3月29日，在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT）的基础与药物专场，医院谢萍教授，就“冠状动脉慢血流的诊疗策略”作了精彩报告。
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什么是冠状动脉慢血流（CSFP）？
年，Tamble等提出CSFP。CSFP是指在冠状动脉造影中，没有发现冠状动脉存在明显病变，但在远端发生血流灌注延迟的现象，应除外溶栓治疗、冠状动脉成形术后，冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病等。
CSFP被视为一种新的心脏综合征，为区分于X综合征，又被称为Y综合征。在进行冠脉造影的患者中，CSFP的发生率在1%-7%左右，尤其是常见于吸烟的年轻男性患者。
慢血流现象发生的最初原因考虑与微血管功能障碍相关。冠脉微循环结构，如图1。
图1冠脉微循环结构
CSFP评价指标
1.TIMI血流分级
TIMI分级为半定量指标，可分为四级。血液经过＞3个心动周期到达，称为TIMI2级，为慢血流现象。其最大的局限性是观察者间变异较大，重复性较差。
2.校正的TIMI血流帧数（CTFC）
年，Gibson提出了TIMI血流帧数的方法，具有较好的重要性和客观性，是更简单，更快速的冠状动脉血流的量化方法。
TIMI血流帧数方法以30帧/s速度采集图像计数，造影剂从进入某支冠状动脉至其到达该支冠状动脉远端标记处的帧数。其中，前降支的解剖标志位于心尖分叉处；回旋支的解剖标志位于其主干或分支的最远分叉处；右冠的解剖标志位于左室后支的第一个分支处；前降支较长，所以此血管的TIMI帧数除以1.7得到校正的TIMI帧。经校正后，前降支为36.2±2.6帧，回旋支为22.2±4.1帧，右冠脉为20.4±3帧。
冠脉血流速度在已公布的血流流速2个标准差以内的为正常流速，＞2个标准差时即为慢血流。
3.放射性核素负荷灌注检查（SPECT）
30%-75%进行SPECT检查的CSFP患者，存在异常心肌核素负荷灌注显像。
4.心电图
静息心电图有异常缺血改变；运动负荷试验阳性。研究发现，CSFP患者P波和QT离散度可明显改变，冠状动脉慢血流患者的心肌缺血现象较为广泛，可导致心律失常发生。
另外，冠状动脉内超声、超声心动图心肌显像也可用来评价CSFP。
诊断标准
CSFP患者的临床表现多样，主要表现为反复的胸痛或者胸闷，可在情绪激动或劳动时诱发不适，需要休息或者含服硝酸酯类药物才能够缓解，持续时间可达30min以上。多数患者发作时，胸闷呈现劳力性发作，患者的疼痛与心绞痛十分相似。部分患者还可出现室性心律失常、间歇性左束支传导阻滞、QT离散度异常。冠脉造影显示，冠状动脉正常或狭窄程度≤40%。冠脉造影显示，至少有一支冠状动脉TIMI血流≤2级，或者≥1支冠状动脉分支的CTFC＞27帧。远端血管充盈需要≥3个心动周期。
发病机制
CSFP的发病与冠状动脉粥样硬化的早期表现、内皮功能及微血管功能障碍、炎性反应、氧化应激、自主神经调节障碍、血小板功能异常和胰岛素抵抗有关。
冠脉微循环障碍是CSFP导致心肌缺血的潜在原因。冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等。心肌缺血的机制，如图2。
图2心肌缺血的发病机制
治疗策略
1.改善微血管功能的药物
双嘧达莫可间接增加腺苷含量，改善冠状动脉的微循环。值得注意的是，双嘧达莫可产生“盗血”现象，诱发心肌缺血。
硝酸甘油仅可扩张直径＞μm的冠状动脉血管，并且血管内缺乏硝酸盐转化为有效的代谢物质所必需的酶，因此硝酸甘油治疗CSFP效果较差，其治疗慢血流还有待进一步研究验证。
尼可地尔具有类似硝酸酯类药物特性的ATP敏感性钾通道（KATP）开放剂，可激活细胞中的鸟苷酸环化酶，使cGMP水平升高，细胞内钙浓度降低，导致血管平滑肌松弛，血管舒张。尼可地尔还具有预适应效应和改善心肌能量代谢等作用。
2.解除微血管痉挛的药物
冠脉慢血流主要与肉眼不可见的微血管痉挛相关。微血管张力主要是依赖于T型钙离子通道。长效T通道钙离子拮抗剂米贝拉地尔，可以显著改善冠状动脉的血流速度，且没有不良反应。
3.抗炎药物
他汀类药物具有多效性，不仅可调节血脂，还具有抗血栓形成和抗炎等作用，可直接改善血管内皮功能，改善血管机能，减少心血管事件的发生，但其确切疗效和机制仍需进一步研究。
4.抗血小板聚集药物
冠脉慢血流为动脉粥样硬化的早期表现，患者的内皮功能受损，可促进血栓调节因子的表达，促进血小板黏附和聚集，导致微血栓形成，增加冠状动脉微血管阻力，降低冠状动脉血流速度。
5.调节神经体液功能
第三代新型β受体阻滞剂奈必洛尔，通过激动5-羟色胺受体和诱导血管内皮NO，释放选择性的拮抗β1受体进而扩张血管，同时不影响β2受体所致的支气管平滑和血管平滑肌收缩。
6.其他药物
曲美他嗪可通过抑制脂肪酸氧化和葡萄糖代谢的增加，改善糖酵解和葡萄糖氧化的偶联，优心肌细胞的能量代谢，从而到达避免心肌缺血的效果。此外，曲美他嗪可以提高内皮ET1和NO水平，改善CSFP患者的心率变异参数，改善心绞痛症状，可用于CSFP的辅助治疗。
7.中医中药
研究认为，复方丹参滴丸具有抗氧化，抑制血小板聚集，抑制血栓，降低血液高粘滞性等作用，可多靶点改善微循环障碍。
医脉通-CIT专题
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