特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)又称异位性皮炎、特应性湿疹,是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病,属于中医“奶癣”、“四弯风”等范畴。一般认为该病多由先天禀赋不足,胎儿素体偏热,后天喂养不当,饮食失调,脾虚湿从内生,复外感风湿热等邪,郁于皮肤腠理而发病,疾病反复发作易伤津耗血,久致脾虚血燥,肌肤失养。由于该病多迁延至儿童和成人,且无行之有效的西医方法,给患者及其家庭和社会带来了沉重的负担。现将近年来中医内治特应性皮炎的进展总结如下。
1脏腑论治1.1从心论治《素问·至真要大论》言“诸痛痒疮,皆属于心”。*尧洲根据AD的发病特点提出从心论治,予龙牡汤加减,即风湿蕴肤型予镇心安神,清热利湿,祛风止痒(龙骨、牡蛎各30g,骨碎补15g,茯苓、苡仁各30g,白鮮皮15g;血虚风燥型予镇心安神,养血润燥,祛风止痒(龙骨、牡蛎各30g,骨碎补15g,当归、生地各10g)叫多项研究表明,龙牡汤加减内服兼外敷治疗的复发率要远小于氯雷他定联合丁酸氢化可的松,且其联合丁酸氢化可的松在改善青年及成人生活质量方面与氯雷他定联合丁酸氢化可的松效果相当。王海波等四采用健脾安神方(马齿苋、白术各10g,南沙参15g,炒栀子、茯苓各10g,牡丹皮8g,生牡蛎10g,生龙骨15g,淮山药、合欢皮各10g,甘草3g)治疗AD患者56例,临床疗效及生质量改善优于对照组(P0.05)。
1.2从脾论治湿邪是异位性皮炎发病的重要因素,而脾为后天之本,气血生化之源,主运化水湿。张玉环等认为脾失统摄导致在疾病早期津液大量外渗,渗液日久而致阴伤血耗,脉络空虚,肤失所养。范瑞强认为该病脾虚不足是根本,一方面脾虚湿从内生,郁积肌肤化热,湿热内蕴;另一方面,脾虚气血津液化生不足,阴虚血虛,生风化燥。具体来说健脾法可分为以下几种。
1.2.1健脾消导法该病先天脾胃功能不足,加之婴幼儿时喂养不当,饮食失调,患儿多形体消瘦、食欲不振,临床中也常发现儿童患者多与食物变应原有关。麻林玖等用加味启脾丸颗粒(人参5g,白术茯苓、莲子肉、泽泻、山楂、苡仁、白鲜皮各10g,苦参6g)治疗脾虚湿滞型儿童患者,疗效优于赛庚啶。赵喆等自拟健脾消导汤(白术、茯苓、苡仁、莱菔子、大腹皮、鸡血藤、首乌藤、全蝎、白鲜皮、甘草)能明显降低外周血嗜酸性粒细胞计数(EOS)、IgE、白细胞介素-4(l-4)水平。孙晓冬口应用健脾渗湿颗粒(*参泽泻、云苓、苡仁、白术、大枣、淮山药、陈皮、白扁豆、桔梗)能明显降低SCORAD分值、延长复发时间。杨爱荣结合小儿“肝常有余,脾常不足”的特点,自拟消异止痒汤(太子参10-15g,*芪10g,白术5-10g,茯苓10g,白芍10-15g,龙骨15-30g,炒苡仁、生苡仁各10g,莲子10-15g,甘草5g健脾平调诸脏,改善患者的瘙痒症状和睡眠,提高患者生活质量。
1.2.2健脾祛风法李东海等叫认为脾虚是本,风、湿、热是标,将健脾祛风复方(*参、*芪各20g,白术15g,苦参10g,丹参、茯苓各15g,防风10g,白蒺藜15g,蝉蜕10g,甘草5g和清热祛风复方对比治疗AD8周后,发现前组能明显降低SCORAD积分(P)。郑永平等叫运用补脾祛风方(*参、*芪各20g,白术、炙甘草、防风各10g,白蒺藜、茯苓各15g蝉蜕10g治疗50例脾虚型AD,有效减少患者血清嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP、调节Thl/h2平衡。
1.2.3健脾养阴法AD湿邪为患,临床常用清热利湿、祛风止痒之法,然病程日久,易使脾虚血燥,肌肤失养,过用攻伐或苦寒之品,则适得其反。马一兵等应用赵炳南先生经验方健脾润肤汤联合甘草油(云苓、苍术、白术、当归各10g,生地、丹参、鸡血藤、赤芍、白芍、陈皮各10g,疗效优于氯雷他定联合氟芬那酸丁酯软膏。杨雪松等采用健脾养血祛风方(*芪、制首乌、刺蒺藜各30g,白术、当归各15g,防风og,蜈蚣10g)治疗,患者经皮水分丢失量、皮肤油脂、皮肤弹性较对照组恢复更快。李勇等自拟健脾养阴汤(太子参、山药、白术、沙参、石斛、百合、阿胶白蒺藜、苍耳子、防风各10g,茯苓、玉竹各15g,*连6g)治疗AD具有较好的近期和远期疗效。
1.3多脏论治
1.3.1心脾同调《医宗金鉴·外科心法·浸淫疮》言:“此证初生如疥,瘙痒无度,蔓延不止,抓津*水,浸淫成片,由心火、脾虚受风而成。”陈达灿认为禀赋不足是发病的根本原因,胎*遗热是发病的主要诱因,创立了清心培土方(太子参、山药、薏苡仁、生地、连翘、灯芯草、甘草等),多项研究已从免疫学和分子生物学等层面证实清心培土法治疗AD作用机制和疗效。*莺四认为AD表现为“两个期”:急性期缓解期;“三个阶段”:幼儿阶段、儿童阶段、成人阶段。急性期主要见于幼儿阶段,病机为“心常有余”或胎热遗*”;缓解期主要见于儿童和成人阶段,病机为脾土失运,化源不足,不养肌肤。自拟由南沙参5g,炒白术10g,赤茯苓、生薏仁各15g,忍冬藤、连翘心、淡竹叶、*芩各10g,白茅根15g组成的“培土清心方”治疗,疗效较好。
1.3.2脾肾同调张景岳说:“人之始生,本于精血之源;人之既生,由于水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。”张剑等叫对例异位性皮炎患儿进行体质分型和相关体质因素的调提示异位性皮炎患儿脾肾型体质最多,发病与先天禀赋、年龄、饮食等因素有关。田静以“脾、肾、气、血”为重点,兼顾先天及后天,组方补肾养血煎剂(山药、何首乌各10g,白术、茯苓各6g,白鲜皮、苡仁、当归各10g,生地、防风各6g,蝉蜕、甘草各3g补肾健脾除湿、滋阴养血润燥,可减轻豚鼠耳肿胀度、真皮浸润细胞数,抑制皮损ICAM-1的表达。
1.3.3肺脾同调马绍尧教授认为特应性皮炎的发病关键在“湿”,根结在于“脾失健运”,提出“补脾以健运为要,祛邪以除湿为主”的理念,用药以运脾除湿为主,佐以清热祛风宣肺之品,形成了治疗特应性皮炎的特色处方运脾化湿清肺汤(陈皮、枳壳、桑叶、菊花、金银花、*芩各9g,土茯苓15g,白鲜皮9g,生甘草3g两郑明认为肺主皮毛,脾合肌肉,表在皮毛,本在脾胃,治标以“宣透”,治本为“运脾”。急性期多选麻*连翘赤小豆汤与消风散加减,配以忍冬藤、白鲜皮等藤类、皮类药加强走表之力;缓解期以运为健,运脾化湿、疏导气血,运而不补、温而不燥、滋而不腻。
2外邪论治汪受传教授认为该病关键在于风、湿、*三者交互为病,当以祛风化湿解*为大法。风邪主要在婴儿期,多属风邪湿热型,应祛风清热,利湿解*,方用消风散加减;湿邪主要在儿童期,多属湿热蕴*型,应利湿清热,凉血解*,方用萆蘚渗湿汤加减;成人时血亏、*邪并重,多血燥热*型,应养血滋阴,祛风解*,方用养血定风汤加减凹。龚小红等亦认为病机关键在风、湿、*交互为病,遵循“治风先治血,血行风自灭”的原则,去消风散中木通、胡麻仁、石膏加紫草、丹皮、赤芍凉血解*、祛风止痒。傅佩骏在消风散基础上去木通、胡麻仁、石膏、知母,加*芩、山药生米仁、白鲜皮疏风养血,清热除湿,症候改善明显优于氯雷他定组。瞿平元等采用裴正学教授经验方清热祛风汤(药用乌蛇、蝉衣、蒲公英、苦参、当归、赤芍、荆芥、防风、蛇床子、白鲜皮、地肤子、苍术、金银花、连翘、车前草、*连、*芩、甘草等)治疗特应性皮炎可明显降低EOS计数、IgE浓度。通过建立小鼠卵白蛋白致敏模型,刁庆春等观察到祛风利湿法(防风12g,荆芥10g,白鲜皮、生地各12g,甘草6g)可明显降低血清总IgE、特异性抗卵白蛋白IgE,有效调节Ihl/Ih2平衡。
3分期论治由于特应性皮炎可迁延至成年,宋业强采取分期辨证施治:(1)婴儿期:风湿热证为主,以湿热清为主方加减,药用龙胆草、*芩、栀子、金银花、车前子泽泻、甘草等;(2)儿童期:血热夹湿和脾虚湿蕴证为主,以加味消风散加减,药用荆芥、生地*、牡丹皮、白鲜皮、防风、茯苓、蝉蜕、牛蒡子、甘草、白术、苡仁等;(3)成人期:血虛风燥夹血瘀,予养血祛风饮加减,药用当归、生地*、赤芍药、白芍药、川芎、地肤子、白鲜皮、苦参、白术、枳壳、萆蘚、苡仁等叫。张娟在常规西药治疗基础上,将60例AD患者分为:(1婴儿期:胎热型,方用疏风导赤散加减(苡仁12g,山药、茯苓、*芪、五灵脂、丹皮各9g,玄参、生地*、车前子、木通、甘草梢各6g,连翘、栀子各3g);(2儿童期:脾湿型,方用除湿胃苓汤加减(苍术、茯苓、炒白术、*芪、泽泻各10g,炒苡仁、炒麦芽各15g,白鲜皮、蛇床子各15g,陈皮、木通各6g):(3)成人期:阴虚血燥型,方用当归饮子加减(当归、赤芍各12g,生地20g,丹参15g,何首乌、僵蚕、白蒺藜、乌蛇、生*芪、防风、荆芥各12g,生甘草6g,有效率%,无不良反应。
4成方论治陈明岭认为AD患者皮肤干燥、口干、小便色*量少等是因肺热郁闭,宣发失常,不能输布津液滋养皮肤,反而煎灼津液引起,应清热宣肺,养阴润燥,拟麻杏石甘汤加减张玉芳等认为气旺运行则湿浊自去,津液自生,火热自清,采用调畅气机、清解透疹代表方剂升清降浊饮治疗,复发率低,取效时间短史永俭等采用杜锡贤教授经验方加味当归饮(当归、*芪、白术各15g,泽泻、荆芥、防风各9g,茯苓白芍、生地、川芎各15g,刺蒺藜9g,制首乌21lg,蝉衣、僵蚕各9g,地肤子21g联合氯雷他定治疗25例脾虚血燥型患者,Ⅱ-4、IL-10、Ⅱ-12水平恢复正常。
5讨论目前中医药多从内外二因治疗特应性皮炎,内以心、脾、肺、肾四脏为主,外从风、湿、热三邪出发由于病程的迁延性,部分医家亦分阶段论治,成药的加减运用又为特应性皮炎的治疗开辟了另一途径总体来看,中医药在改善症状、延缓复发、减少复发率方面取得了较好疗效,但其中仍然存有许多不足如各医家主要从自己的临床经验进行论治,缺乏对该病系统的研究;辨证未规范化,治疗方法缺乏可比性和重复性,影响研究结果的推广与交流;多数医家只注重治疗对症状体征的改善和免疫学机制研究忽视了对患者生活质量的改善。
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