第十节 心包疾病病人的护理
目录
01 急性心包炎
02 缩窄性心包炎
按病因分：感染性和非感染性。
按病情进展分：急性、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性心包积液、粘连性、慢性缩窄性心包炎等。
临床上以急性和慢性缩窄性为最常见。
一、急性心包炎
心包脏层和壁层之间的急性炎症
在急性期纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞的渗出→液体增加：渗出性心包炎→积液在数周至数月内吸收，伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚、缩窄
1.原因不明
2.感染 病*、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等
3.自身免疫 风湿热、SLE、类风湿、结节性多动脉炎、白塞病、艾滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征；某药物如普鲁卡因胶、青霉素等。
4.肿瘤性 原发性如间皮瘤、脂肪瘤、纤维肉瘤，继发性如乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等。
5.内分泌、代谢性疾病 如尿*症、痛风、甲状腺功能减退、淀粉样变。
6.物理因素 如放射性、外伤如心肺复苏后、穿透伤、钝伤、介入治疗操作相关等。
7.其他 邻近器官疾病引发如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
常见病因为风湿热、结核、细菌感染，近年来病*感染、肿瘤、尿*症性和心肌梗死性心包炎发病率显著增多。
·胸痛：纤维蛋白性心包炎主要症状
疼痛常位于心前区或胸骨后，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部，疼痛性质呈压榨样或锐痛，也可闷痛，常与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。
·呼吸困难：渗出性心包炎最突出的症状
·全身症状：可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状，常因压迫气管、食管而产生
·心脏压塞：心包积液快速增加
急性→气促、心动过速、血压下降、大汗淋漓、四肢冰凉，意识恍惚，循环衰竭、休克等
亚急性或慢性→颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉
·体征
①心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎的典型体征
——心前区，胸骨左缘第3、4肋间
——坐位时身体前倾、深吸气最为明显
②心包积液
——心浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区
——心尖搏动弱；心音低钝、遥远
——颈静脉怒张、肿大、肝颈反流征（+）、下肢水肿、腹水等
③心包压塞：可出现奇脉
3.并发症
复发性心包炎：是急性心包炎最难处理的并发症
缩窄性心包炎：常见于结核性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。
·X线：心包积液的有力证据：心影向两侧扩大，而肺部无明显充血症状——“烧瓶心”
·心电图：窦性心动过速；ST段弓背向下抬高等
·超声心动图：简单易行，迅速可靠
·心包穿刺：抽取的积液作生物学、生化、细胞分类、查瘤细胞的检查等，确定病因；缓解心脏压塞症状；必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等。
·心包镜及心包活检：有助于明确病因。
1.病因治疗
2.非特异性心包炎
①非甾体类抗炎药：镇痛
②上述药物无效时应用糖皮质激素
3.复发性心包炎：秋水仙碱；顽固性复发性心包炎伴严重胸痛——外科心包切除术
4.心包积液、心包压塞
①结核性或化脓性：充分、彻底引流
②中等、大量心包积液：心包穿刺引流
③心脏压塞：紧急心包穿刺引流
④积液中有较多凝块、纤维条索状物：心包开窗引流
听诊时为清楚的听到急性心包炎患者的心包摩擦音，患者应采取的体位是
A.端坐位
B.坐位且身体后仰
C.坐位且身体前倾
D.右侧卧位
E.左侧卧位
『正确答案』C『答案解析』心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、坐位时身体前倾、深吸气最为明显。
患者，男，30岁，心慌、气短10天来诊。超声心电图检查后诊断为心包积液。体检时，最不可能出现的体征是
A.颈静脉怒张
B.肝大
C.奇脉
D.动脉血压升高
E.脉压减小
『正确答案』D『答案解析』心包积液时，心肌收缩舒张功能受限，回心血量减少，可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等；心脏扩张受限可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小；按积液时心脏受压程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。
二、缩窄性心包炎
继发于急性心包炎，我国结核性心包炎为主，其次为化脓或创伤性心包炎。少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关，也有部分病人其病因不明。
1.症状：劳力性呼吸困难、疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛。也可因肺静脉压高而导致症状如咳嗽、活动后气促。也可有心绞痛样胸痛。
2.体征：有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。
脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。有时可有房颤。
心尖搏动不明显，心音减低，少数病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。
1.X线
2.心电图
3.超声心动图
4.右心导管检查
1.应尽早施行心包剥离术。但通常在心包感染、结核被控制，即应手术并在术后继续用药1年。
2.内科辅助治疗：应用利尿剂和限盐缓解机体液体潴留、水肿症状；对于房颤伴心室率快的病人，可首选地高辛，之后再用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
我国目前最常见的缩窄性心包炎的病因是
A.风湿性
B.化脓性
C.结核性
D.真菌性
E.创伤性
『正确答案』C『答案解析』缩窄性心包炎病因：我国以结核性心包炎为主。
三、护理问题
1.疼痛：心前区疼痛 与心包纤维蛋白性炎症有关
2.气体交换受损 与肺淤血及肺组织受压有关
3.心排出量减少 与大量心包积液妨碍心室舒张充盈有关
4.体温过高 与感染有关
5.活动无耐力 与心排血量不足有关
6.体液过多 与体循环淤血有关
7.焦虑 与住院影响工作、生活及病情重有关
8.潜在并发症：心包填塞
四、心包炎护理
1.体位与休息
呼吸困难病人：半卧位或前倾坐位，倚靠床桌
胸痛的病人：卧床休息，保持情绪稳定，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位
避免受凉，防止呼吸道感染
2.病情观察
做好心包穿刺的准备工作
水肿明显和应用利尿剂治疗病人，准确记录出入量，观察水肿部位的皮肤弹性、完整性
观察有无低血钾表现，如乏力、恶心、呕吐、腹胀、心律不齐等
3.用药护理
4.饮食护理
·嘱病人加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入，增强机体抵抗力
5.心包穿刺术的护理
·术前护理
①向病人宣教，签署知情同意书。
②必要用镇静剂，建立静脉通道，备静脉用阿托品，以备术中发生迷走反射时使用。行超声心动图检查，确定积液量和穿刺部位。
③择期操作者可禁食4～6小时。协助病人取坐位或半卧位。
·术中及术后
①勿剧烈咳嗽或深呼吸
②夹管：防止空气进入心包腔
③放液：第一次＜ml（第五版），每次＜ml
④拔管：每天＜25ml
⑤记录：量、性质，送检
⑥注意：患者的反应
1.增强抵抗力：充分休息，加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.坚持药物治疗：不能擅自停药，防止复发。注意药物不良反应，定期随访。
3.缩窄性心包炎的病人，讲明行心包剥离术的重要性，解除心理障碍，尽早接受手术治疗。
护士配合医生进行心包穿刺操作时，正确的是
A.术前嘱患者禁食2～3小时
B.术前准备阿托品
C.第一次抽液ml以上
D.抽液中禁止夹闭胶管
E.术后待心包引流液小于50ml/d时可拔管
『正确答案』B『答案解析』择期操作者可禁食4～6小时。第一次抽液量不超过ml。抽液过程中要注意随时加闭胶管，防止空气进入心包腔。术前备静脉用阿托品，以备术中发生迷走反射时使用。
患者男，53岁，诊断为“大量心包积液”治疗给予安置心包引流管，对该患者的护理措施，错误的是
A.若患者出现血压下降，心率增快，应警惕患者发生心包填塞
B.若心包引流液小于50ml/d，则可以考虑拔出心包引流管
C.保持心包引流管通畅，避免折叠
D.引流袋要低于心包穿刺点，避免返流
E.第一次引流心包积液不宜超过ml
『正确答案』B『答案解析』心包穿刺术的护理：心包引流液＜25ml/d，则可以考虑拔出心包引流管。
小结
加VX
希望对您学习有帮助