记录中医成长，分享养生知识
岐*书院第二学年——我的成长
寄-年度豫章优秀中医学子评选
从年参与豫章优秀中医学子评选到今天，我又经过了一年的学习。自从上了岐*国医书院，我就把参评豫章奖学金当做是自己的一年度的学习“阅兵”。回顾这一年的所得和所失。下面分享这一年我的成长。
一、辨证论治程式——从了解到讲解的进步。
研一，听刘英锋教授降《辨证论治程式通论》。初听，感觉其中内容丰富，但是其中新的的概念和定义较多。导致无法很好的领悟其中奥妙。经过研二的跟诊和自己的课程讲解，我对辨证论治有深入的理解。
1、四诊技能的规范。
四诊技能部分的讲解，本科以症状的评述为主。而《辨》中强调四诊的方法论的运用。如脉诊的学习，需要分成心法与手法两部分。心法为我们在脉诊的过程需要观察的目标。脉诊的诊察目标主要分为：位、数、形、势四大方面。有此四大目标，我们才能在脉诊的时候体察到对方的气血的变化。有了心法同时需要手法。手法是保证诊察的资料不会出错。如关的确定就是十分重要。有次门诊，我接诊一个头晕的患者，我脉象体察为两寸偏旺，以为此头晕为阳气偏旺（如风、热、阳亢）所作；而导师批两寸沉，关上稍旺，断证为中焦阻滞，清阳不升。事后反思脉象的相差如此的大，完全就是定关这个手法没有很好的规范。四诊规范在于日常临床的对自己的严格要求。
2、疾病分类框架的不断完善。
研一就开始有意识的进行自己的疾病分类框架搭建。经过一年的构建，已经初步形成属于自己的框架。在跟师过程中发现疾病分类框架尤其重要。因为疾病分类框架决定你的四诊资料收集方向，还决定你的诊辨断的过程，最后决定你的处方用药。
如对于腰痛的认知，初学认为腰痛以肾虚为主，兼有湿、瘀血、寒。后面经过不断完善后发现腰痛的中医认识还是很全面的。以下为我对腰痛做的疾病分类框架。
病理要素
证候
辨证依据
病理分析
治则
方药
药物
分表里，分内外；特外感之痛其来也骤,邪不退痛终不除,兼有表证可参;内伤之痛其来也渐,悠悠戚戚,或痛或止,毫无表象可寻昔贤谓风寒湿热,乃腰痛之标,肾虚乃腰痛之本。特外感邪实者,当重治标;内伤正虚者,当重治本。辨虚实以施攻补,明标本以定缓急,治斯得矣。
湿
1痛而重着,沉沉如带五千钱,溶溶如坐水中——湿为浊阴,壅闭阳气；2有湿时重痛突出,甚至连脚也重,而外感风寒无湿则腰痛不重。3居住因素、饮食因素、本身的因素4湿阻经络,使气血流行不畅而作痛——此为寒湿、湿热产生腰痛的机理。5转不动,若不很严重(无论寒湿或湿热腰痛),于坐久、睡久反不舒服,希望走动,此为湿欲通未通之时,活动可帮助其通经6遇阴雨之时,辄复增剧——湿腰痛非常准确!7脉沉一符合机理,不过未必沉。舌薄白一湿重苔会厚
寒湿着于腰际
腰痛沉重,甚则如带五千钱,溶溶如坐水中,遇阴雨则加甚,“汗出入水中浴”,冒雨,走泥泞湿地——引起腰痛；寒湿腰痛转侧不利为特重
1寒主凝,兼湿也有浊；阳虚的受湿,还会从寒化而成寒湿2肾着——风湿不仅入筋脉,而且脏器亦为湿气所困
1肾着汤温脾制水2?济生?术附汤加肉桂温肾化气。
?济生?术附汤加肉桂:白术附子杜仲肉桂
湿邪夹热
1腰间坠胀作痛,小便不利而赤,脉沉数者2痛而痿软,溲赤便秘——热性换散,消耗津液3长夏季节暑湿交蒸时期,容易产生腰痛,4湿热往往有胀痛,甚则内部觉热,得冷物敷之舒服,同时小便较*,甚至小便还比较短。5湿热兼涉血分——为抽掣痛;
湿热交蒸成浊；湿热不攘,大筋软短,小筋弛长
清湿汤清湿汤:*柏泽泻苍术白芍杜仲威灵仙木瓜陈皮甘草风湿流注偏于风湿着于筋脉
腰痛难以屈伸,痛无定处,甚且牵引两足痛无定处,牵引两足者——多属于风,以风性善行,筋脉不宁之故;
和营卫以祛风湿
独活寄生汤
独活寄生汤为治风湿入筋脉的一个好方
风湿热犯于血分
腰痛上引肩背,历节红肿疼痛者
祛邪之中兼活血脉
当归拈痛汤
寒
痛而拘急,喜近温暖者——多属于寒,以寒性凝敛,得温则行之故;
寒犯太阳
腰脊强痛,发热,恶寒,无汗,脉浮紧者太阳病有腰痛,而以发热恶寒为主诉
辛温散寒
麻*汤
瘀血
痛为气血两个界限,牵涉血分须去瘀,但气为血之帅,故去瘀亦兼行气。调气养血于腰痛突出,腹痛不然。
需要分清：1内科中瘀血致成腰痛,这在妇科(经期前后)中多,男科亦有。2外科的跌仆损伤成腰痛,此均以腰痛单独出现,
瘀血阻经脉
行瘀通经
闪挫跌仆,腰间痛如锥刺,难于转侧,日轻夜重,甚或大便色黑,小便自利,脉涩者转侧不利,转动而痛为有瘀血;瘀血——为锥刺痛瘀血一一腰间痛如锥刺;日轻夜重,甚或大便色黑,痛有定处,拒按,或左右有所偏重。以上但现一症便是,不必悉具。
若兼有瘀血,其治法就不同,应去瘀,最低限度为和血定痛。
1调营活络饮
调营活络饮:大*归尾牛膝桃仁赤芍红花羌活生地酒洗川芎桂枝
2如神汤加乳没、鹿角霜:
川芎肉桂延胡索丹皮桃仁乳香没药鹿角霜
虚
肾虚
肾之精气空虚
1腰痛酸软,脚亦痿弱,行则偻附者2肾虚往往因遗精、房劳致虚,其经脉得不到充养而痛。3腰部痠——肾虚时则特别突出4肾虚则欲坐、欲睡；5肾虚腰痛,多为疫软而痛,其痛不甚,妇科中很常见,男科中也有,不耐久坐久行,遇劳则痛,卧则减轻。
夫肾主元阴元阳,精气藏之。
填补
1青娥丸加巴戟、大茴
补骨脂二两杜仲一两,盐水炒胡桃肉巴戟天各一两五钱大茴香八钱
2补髓丹
补髓丹:杜仲、补骨脂、鹿茸以胡桃肉浸去皮,捣烂,入面少许煮糊为丸,酒或盐汤送下。
（1）若阳气不足
1怯怯少气,小便清利,脉沉而弱2少腹拘急,得温暖稍舒。3脉虚弱或沉细——常见;4舌淡白——与阴虚可作鉴别。
本脏阳虚,则气不充而腰脊强痛不运
以温补之
阳虚中的金匮肾气丸和右归丸常用,青娥丸方意好,但药味不够,须在肾虚中补充药,如参考虎潜丸,这可作为法。
（2）阴虚夹热
1小便*赤,尺脉浮大而虚2习惯性便秘,多见梦遗3腰膝无力,不耐劳,甚则有抽掣痛。4心烦失眠,口燥舌红,此为一般鉴别。5脉细,未必数,肾阴虚、阳虚腰痛都可遗精,但阴虚则更多见梦遗
本脏阴虚,则精日耗而腰脊痿弱不举
以滋补之
阴虚用大补阴丸好!比青娥丸效果大,还须补充走筋脉药。
肝病
若因肝病所及者,阳虚则胀痛连胁,以肝主疏泄,阳虚气滞,不能遂其条达之性;阴虚则酸痛抽掣,以肝藏血而主筋,阴虚血少,筋脉无以滋养。
肝血不足,筋脉失养
腰痛抽掣,屈伸不利,脉象细弦
法宜养血舒筋
当归地*饮加桑寄生、秦艽
当归地*饮加桑寄生、秦艽:当归熟地山药杜仲牛膝山萸肉甘草
气血两虚,经脉为之疲惫
若绵绵作痛,遇劳则甚,脉沉细无力者,
十全大补丸加鹿筋、续断、鸡血藤膏以两补之。
肝不条达,血欲行而气不应
女子经水至期,腰腹先作胀痛者,
乃血欲行而气不应,治宜行气;
四物汤加夏枯草、益母草、香附、鹿角霜之类行气活血
肝血虚
经后腰间酸软痛楚,
乃血分伤而筋不舒,治宜和血。
温宫养血
胶艾四物汤加杜仲、续断
因脾病所及者
绵绵作痛,遇劳则甚,在女子多兼带下淋漓
或湿邪留着
或中气虚優
外科
闪挫、岔气(其出处待査,为咳嗽、呵欠、喷嚏、大笑、大哭等抑住气,其机理与闪挫同)而致痛。岔气——或咳嗽一声,或因悲哭啼泣,或抬举重物(抬举重物,名之闪挫可,其他不可),以致腰痛气滞不能转側及不能出气者,可用药取嚏,
（本表格参考《姚国美医学讲义》）
3、同时在对于腰痛进行中医的疾病分类进行中西医的对比学习与融合。
如有腰椎间盘系脊柱椎体之间的骨附属结构，由髓核、纤维环及软骨终板三部分构成。
腰部的中医分布有皮部、肉部、筋部、脉部、与骨部此五体。同时还是太阳经、督脉等经脉循行的部位。
（1）皮部往往不会影响到腰痛。
（2）脾或者阳明（脾胃主肌肉）——肌肉变化——肾着汤——其腰如带五千钱。
此点在临床上常是腰部韧带松弛导致的。更加常见的证型有湿热成痿。
（3）肝（腰有肌腱）——筋变化——筋松弛——腰酸膝软
临床常见肝血虚，不濡养筋，而导致筋的松弛而劳累易作腰痛；腰痛得休息则缓解。
（4）肾（肾主骨）——骨头变化——骨头不能任重，（身体很重，托不起身体）——此种西医检查可见：骨质软，骨质疏松，压缩性骨折——夫妻生活有影响。
反证——阳强偏快，就不是肾虚；单纯的肾虚是不举。
（5）经脉——其的循行地带；
如：太阳膀胱经——从背到腰均痛（一体线）
从中医的角度去吸取西医的解剖知识；从而借助中医的五体为桥梁，而将脏腑与腰痛相结合在一起。从而提高了中医诊治腰痛的精确性和有效性。
二、更加注重临床。
通过执业医师考试后，我更加注重中医的临床。反复在临床观察疾病、观察患者、观察中医的疗效。
1、“心烦”不一定就是心烦。
在临床过程中，遇到有易中年妇人，言其心烦，但是进行心脏系统的检查却无发现异常。通过仔细问诊后，才发现此患所言之心，为心下，即心口窝。同时描述心下烦、不可名状。此为张仲景师言心中懊恼，处于栀子豉汤则心烦可除。
临床症状需要不断求证，弄清楚患者受苦为何症。
2、临床辨证常突出固有思维。
临床一段时间后，会对一些疾病形成自己的固化思维。如看到小便频，而尿*短少，兼有少腹胀，常常考虑为膀胱湿热。有次临床遇到有上面一样症状的患者，处以清热利湿之药而无效。后来经过详细的问诊之后才发现原来此为暴饮暴食后出现心下痞后，再出现少腹胀，再接着出现小便频的问题。此湿热的源头在于中焦，此为中焦湿热波及下焦。上游不清、下游当受其害。随病治之，而处于半夏泻心汤，小便转常。
每一次诊病，均为新的开始。突破固有思维，治病求本。
3、在临床的过程中，提高的不仅仅是医术、而且还有医德。
与患者的单独接触后，发现仅有医术是不行的，还要有好的医德。临床有时遇到些因反复发作而难治疗的疾病，此时需要的患者的配合才能断根。如临床遇到一些女性患者，职业为教师，患长期慢性咽喉炎，以咽干、咽梗为主症，在夏天的时候容易反复受风，而常引起咽性咳嗽（咽痒作咳）；此时不仅仅处于祛风宣湿的药物治疗目前的咳嗽。同时需要耐心与患者讲明白，此咳嗽的发作的原理。让其平时避风，同时可以在家备点荆芥，受风时能自我解决。同时让其咳嗽缓解后，仍需来治疗慢性咽喉炎的问题。
跟师的过程中，发现导师刘英锋教授常常不厌其烦的和患者交流此类问题，通过“话疗”去帮助患者。所以是花费了大量的时间，不过很能帮助患者。
用一善良之心行医，会让医术和自我修养都能得到提高。
师言：爱心有多大，就有高的医术。
师再言：医德引领医术。
在岐*书院的第二年学习中，我得到了成长。我由研一的步入中医之门，到在攀登的路上。一年中，我更加坚定走中医的道路。一心一意的学习中医、使用中医、研究中医与践行中医。
注：感谢导师及书院的各位老师，为我的成长提供了一个这么好的学习平台——岐*国医书院。
ps：现在已经快研究生毕业了，年16日拍毕业照。
对于毕业的心理总是充满不舍和激动。不舍是作为求学的学生的角色，激动的是作为医生的转变。特发去年写的文章以怀念三年求学路。
沐子健，中医内科学研究生一枚，广东人。
坐诊信息：待公布。
沐子健谈，一个谈健康的