[心电监测的原理、操作方法与注意事项]
原理
利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特殊治疗或手术的患者等进行心电活动监测。通常进行持续的床旁心电监测，以发现致命性或潜在致命性心律失常，可能影响血流动力学的心动过缓或心动过速，监测心肌缺血情况，以随时了解患者的心脏状态。
方法
1.清洁皮肤可用丙酮或乙醚乙醇混合液进行皮肤准备，必要时剃毛并用细砂皮纸轻轻磨去表皮。
2.电极贴敷部位
(1)标准导联：两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7肋间。
(2)模拟V1导联：两侧锁骨下以及胸骨右缘第4肋间。
(3)模拟V5导联：两侧锁骨下以及左锁骨中线第5肋间。
3.连接连接导线并与中心站相接。
4.监测时间根据患者病情需要而定。
注意事项
1.分析ST段的变化时应注意基础心电图的ST段状况。
2.注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。
3.注意心电干扰信号，以免误诊。
4.电极贴时间过长，易损伤皮肤，应定期更换。
5.现在的心电监测常伴血压、血氧等监测，应综合监测。
[血流动力学监测的概述及适应证、禁忌证]
早在年，Hales应用3.7米长的铜针穿刺马的颈动脉，观察血压上升的高度，开创了血流动力学直接监测的先例。年，Wilson等将中心静脉压用于估价血容量的临床重要性被认定之后，引起人们对血流动力学监测的重视，并广泛应用于临床。实践证明，血流动力学监测可为某些心血管疾病患者，尤其为急性心肌梗死、心力衰竭、休克以及心脏手术患者，提供早期诊断、早期治疗、疗效判定和病情观察的可靠依据，对危重患者的诊断治疗具有重要意义。
20世纪70年代以来，随着监测仪器的不断改进，监测指标相应增多，除监测压力、血氧外，尚可测算出心排血量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)等心功能指标。但是随着导管直接监测的应用范围逐渐扩大，并发症的报道也相继增多，甚至可危及病人的生命。因此，在应用血流动力学监测之前应权衡利弊，酌情选用。
适应证
血流动力学检测临床上主要用于血流动力学不稳定且对治疗反应不良的高危患者，或需要获得精确的血流动力学改变资料以提供临床
禁忌证
绝对禁忌证
(1)急性感染。
(2)感染性心内膜炎(病愈3个月以上者除外)。
(3)严重烦躁不安或神志障碍。
(4)致命性或严重性心律失常。
相对禁忌证
(1)出血性疾病，尤其是严重血小板减少症。
(2)免疫抑制疾病以及某些疾病晚期。
(3)急性也、肌炎或风湿热。
(4)完全性左束支传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞。
(5)急性心肌梗死并发频繁或多源性室性早搏。必要时在心电监护下进行，并在导管进入右室之前静注利多卡因mg，一旦发生室速应立即停止操作。
[弥散性血管内凝血的概述及治疗措施]
弥散性血管内凝血(DIC)是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。
治疗
DIC的病情严重，病势凶险，发展迅速，必须积极抢救，否则病情即可发展为不可逆性。原发病与DIC两者互为因果，治疗中必须同时兼顾，严密观察临床表现及实验室化验结果的变化。
(一)消除病因及原发病的治疗治疗原发病是治疗DIC的根本措施，控制原发病的不利因素也有重要意义，例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等，也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。
(二)肝素治疗肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)形成复合体，加强ATⅢ对凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的灭活，发生抗凝作用。故在肝素治疗时，必须考虑到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平过低时，即使给予大量肝素也不易见效。近年来发现肝素也有促进纤溶和阻碍血小板聚集的作用。关于肝素应用的指征包括：①DIC诊断明确，包括原发病或病因不能控制或去除时，在后者作为DIC的对症治疗;②如已证实发生DIC而准备去除病因时，为防止术中或术后促凝物质进入血循环而加重DIC，也可短期适当使用;③当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时，如有促凝物质已在血液中发挥作用，也应先用肝素，后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。对急性DIC，特别是伴有新鲜创口、创面等病情较复杂的病例，肝素的应用要谨慎，如果使用不当，有加重出血的危险;对慢性或亚急性DIC，没有血管损伤及新鲜创面，使用比较安全。对疑似DIC的病人，例如有DIC的倾向而3P试验或其他化验检查阴性，或3P试验阳性而无临床出血症状者，可暂不用肝素，待检查结果及临床表现明确支持DIC时，即用肝素治疗。目前对肝素应用的指征，看法尚无统一，但大多数人认为，凡诊断明确并有用药指征的，应争取早用。医院年组47例DIC用肝素治疗的病例报道中，产科意外的治愈率高达72.2%，感染性疾病为42.2%。除上述疾病外，大多数DIC病例用肝素治疗并无帮助，有时甚至有害。肝素治疗失败的因素包括：①用药指征不当，尤其是诊断不甚明确;②用药时间过晚，病情已成为不可逆性;③体内的ATⅢ耗竭，使肝素不能发挥正常的作用;④剂量掌握不当;⑤酸中*未纠正，使肝素丧失活性。
有下列情况时，应用肝素要特别谨慎，以免加重出血：①在DIC后期，病理变化已转为以纤维蛋白溶解为主而出血主要涉及纤溶及大量FDP的关系，而不是凝血因子的消耗;②手术创口尚未愈合;③原有严重出血如肺结核咯血、溃疡病出血或脑溢血等;④有明显肝肾功能不良者;⑤原有造血功能障碍和血小板减少者。
肝素的剂量及用法：一般采用中等剂量，每4——6小时静脉注射50mg或连续静脉滴注(每小时滴10mg左右)。24小时用量为——mg(每mg=u)，每次静注前需测凝血时间(试管法)，使控制在20-30分钟之间，适当调整肝素剂量，一直用至DIC检查指标恢复正常。最近有主张肝素用量不宜太大，日本多用80——mg/d，对仍不能控制者，可能由于ATⅢ减少，要给输血及血浆以提高AT-Ⅲ的水平，才能奏效。关于肝素小剂量治疗方面，有人提出用肝素ul次，每日皮下注射2——3次。也可静脉给药。用小剂量肝素后，血中浓度在15-60分钟后开始上升，1——5小时达高峰，7小时后逐渐消失，个体间可有差异。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室的监测。有人提出对预防血栓采用超低剂量也可有效，每公斤小时皮下注射1单位。对肝素治疗有效者，一般在凝血缺陷纠正后，临床情况好转，如血压稳定，紫绀消失，方可停药。如果凝血时间延长超出30分钟，出血加重，说明为肝素过量，应即停药，并静脉输入硫酸鱼精蛋白中和，其用量相当于最后一次肝素用量或为其1/2量，每8——12小时1次，1-2次后即可纠正。停药后要随访凝血时间连续3——5天，了解有无复发情况。急性DIC经用肝素有效者，凝血酶原时间可在24小时内恢复正常，纤维蛋白原等在1-3天内上升，血小板上升较慢，约需7天左右。
(三)抗血小板凝集药物常用者为潘生丁，——mg/d，分3次口服，或将——mg置于ml葡萄糖液体中静脉滴注，每4-6小时重复1次。阿司匹林1.2——1.5g/d，分3次口服。两者合用则需减少剂量。适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未能肯定诊断者。低分子右旋糖酐降低血液粘滞度，抑制血小板聚集，一般用量为——0ml静脉滴注，主要用于早期DIC，诊断尚未完全肯定者，也可与潘生丁合用。
(四)AT-Ⅲ浓缩剂及合成抗凝血酶剂的应用实验证明，AT-Ⅲ下降到一定水平时，即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用，有人认为AT-Ⅲ水平低至正常的50%时，就应补充AT-Ⅲ。日本有人在静滴肝素00u/d，同时静脉滴注AT-Ⅲ1u/d，相当于血浆1ml的含量。
日本最近合成抗凝血制剂，其作用与AT-Ⅲ无关。对DIC有明显的疗效，而且副作用少。
(五)补充血小板及凝血因子在未用肝素前输血或给纤维蛋白原时，可为微血栓提供凝血的基质，促进DIC的发展。但如凝血因子过低时，应用肝素可加重出血。应当输血(最好鲜血)或补充纤维蛋白原，后者每克制剂可提高血浆纤维蛋白原25mg/dl，纤维蛋白原浓度超过mg/dl时才有止血作用。
(六)抗纤溶药物的应用在DIC早期，纤溶本身是一种生理性的保护机制，故一般不主张应用抗纤溶药物。早期使用反使病情恶化可能。但在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时，则可适当应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时，方可单独应用抗纤溶药物。常用的药物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d，静脉滴注，抗纤溶芳酸(对羧基节胺，简称PAMBA)——mg/d，或止血环酸(AMCHA)——mg/d，用葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注或注射。有人主张血中有大量纤溶酶时可采用抑肽酶，试用剂量为8——10万u，静脉注射，好转后减量，每2小时用1万u。
(七)中医中药常用的为活血化瘀的中药药物如复方丹参、肝芎嗪、参附注射液及刺参酸性粘多糖等，对治疗DIC中有一定疗效。
(八)其他国内在治疗DIC并发休克的病例中，有人报道用山莨菪碱，东莨菪碱或酚苄明能解除血管痉挛。低分子右旋糖酐对疏通血脉有良好疗效。也有人提出用尿激酶、换血、血浆去除术、血液透析等各种不同疗法，但疗效尚难肯定，有待进一步研究。
[肠外营养的禁忌证及肠外营养输注途径]
肠外营养的禁忌证
1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
肠外营养输注途径
选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。整理住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管;非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。
1.经外周静脉的肠外营养途径
适应证：①短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1mOsm/LH2O者;②中心静脉置管禁忌或不可行者;③导管感染或有脓*症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
2.经中心静脉的肠外营养途径
(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1mOsm/LH2O者。
(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。