TUhjnbcbe - 2021/3/10 8:50:00
“分消”湿热法是指叶桂在《温热论》中提出的“分消上下之势”法中的“近时”之法,基本用药如“杏、朴、苓等类”,通过开宣上焦、宣畅中焦、渗利下焦之法,以分消三焦湿热。如叶氏所说:“气病有不传血分,而邪留三焦…此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或温胆汤之走泄。”“开泄”法是《温热论》提出的另一种论治湿热的方法,基本用药如“杏、蔻、橘、桔等”,轻苦微辛,芳香宜泄湿热。如叶氏所云:舌“或白不燥,或*白相兼,或灰白不渴，脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳”。这两种治法偏重于祛湿,如合入泄热法,就构成了典型的分消开泄湿热之法。因此,这里所说的“分消开泄湿热法”是指芳香宣化上焦之湿、苦辛温燥中焦之湿、淡渗清利下焦之湿的治湿法与辛寒、苦寒泄热法并用而组成的治法。其代表方有三仁汤、甘露消*丹、上焦宣痹汤、三石汤、*芩滑石汤、薏苡竹叶散等。这一类方证可称为三仁汤类方证。三仁汤方证三仁汤出自《温病条辨上焦篇》湿温第43条,组成为：杏仁五线、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。其原条文谓:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡*,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,名难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”(-)方证理论源流三仁汤方证是吴瑭根据《临证指南医案》湿门有关医案整理而成。叶氏医案如下。冯,三一,舌白头胀,身痛肢疼,胸闷不食,溺阻,当开气分除湿。飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。《临证指南医案·湿》。某,脉濡,头胀,胸身重著而痛,寒热微呕,此湿阻气分。厚朴、杏仁、白蔻仁、木通、茯苓皮、大腹皮、滑石、竹叶。《临证指南医案·湿》)王,二十,酒肉之湿助热,内蒸酿痰,阻塞气分。不饥不食,便溺不爽,亦三焦病。先论上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也。杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、原朴《临证指南医案·湿》以上叶案中,冯案有舌白、身痛肢疼、胸闷不食等证,某案有脉濡、胸身重著而痛、寒热微呕等证,三仁汤证与这二案的症状极相类似。在王案中叶氏指出;“亦三焦病。先论上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也”。吴瑭在三仁汤条文后自注说:“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。吴氏自注与叶氏王案处方用药解释完全相同。据此可以认为,三仁汤证是吴瑭根据以上三则叶案整理而成。三仁汤方即冯案处方加厚朴、薏苡仁。加厚朴是参考了某案、王案中用厚朴的手法;加苡仁是根据叶氏应用苡仁的经验。叶氏用苡仁主要依据两证:一是在湿热痹阻经络,身体关节疼痛时加苡仁,如《临证指南医案·湿》某十四案、某四七案、徐案等;二是在湿热郁肺,咳喘或咳血时加苡仁,如《临证指南医案·暑》王案。吴瑭所拟定的三仁汤证中有“身重疼痛”:故加入了薏苡仁。(二)方证特点及其在杂病中应用的机理三仁汤方用杏仁开宣肺气,合白蔻仁芳香以宣化上焦之湿;厚朴、半夏苦辛温以燥中焦之湿;薏苡仁、通草甘淡以渗利下焦之湿。即通过芳化、苦燥、淡渗分消三焦以治湿;另用竹叶甘淡寒,清热除烦以治热。组方要点有二:其一,以化湿为主,清热为辅,主要用于湿重热微之证;其二,方中杏仁用至五钱,重在宣肺,即偏于治上焦之湿。本方体现了分消三焦湿热的基本组方原则:即根据湿与热的孰轻孰重,确定祛湿药与清热药的孰少孰多;根据湿在上、中、下三焦的偏轻偏重,确定芳化、苦燥、淡渗分消三法的偏少偏多。这一法则,不仅适用于外感湿热,内伤湿热也须遵循三焦分消、湿与热分解的这一组方原则。三仁汤的证:吴瑭原治证:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴，脉弦细而濡,面色淡*,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚等。叶桂主治证:据上列叶案所述有:寒热,头胀,身痛肢疼,或胸身重著而痛,胸闷不食,或不饥不食,微呕,便溺不爽或腻阻，舌白，脉濡等。辨方证要点:舌苔白腻,舌质略红,脘痞,口淡不知食味。由于杂病过程常有内伤湿热郁结三焦,表现为湿重热微偏于上焦的三仁汤证,因此,本方可以广泛地用于治疗杂病内伤湿热证。（三)用治杂病举例与体会先师刘渡舟先生常用三仁汤治疗内伤湿热病,最擅用的一法是在三仁汤中合入甘露消*丹与麻杏苡甘汤治疗湿热咳喘。对此,将在甘露消*丹方证中做详细介绍。另外,曾见刘老用三仁汤加金银花、连翘治疗过敏性皮肤发疹。如下案:孟某某,女,62岁。年7月22日来诊。素有心房纤颤,坚持服用中西药治疗。最近不明原因突然全身出现皮疹,色红,发痒。因皮疹瘙痒影响,夜间失眠,房颤更加频繁。舌偏红,苔白腻,脉结代不整。根据舌苔特点辨为三仁汤证,处方:杏仁10g,白蔻仁10g,生薏苡仁15g,厚朴15g,半夏15g,通草6g滑石15g,金银花g,连翘10g.7剂。皮疹消退。我在临床上常用三仁汤治疗内伤杂病的湿热证,此介绍治验三则如下。腹胀如鼓:万某某,男,55岁,年8月23日初诊。素患桥本氏病,近来脘腹胀满,腹胀大如鼓,胀引两胁,恶心。舌红舌尖略赤,苔厚腻略*,脉沉滞。从苔辨为三仁汤证,从两胁胀、恶心辨为小桨胡汤证,处方:杏仁12g,白蔻仁10g通草3g,滑石仁10g,半夏15g,厚朴10g苡仁10g柴胡15g,*芩12g*参3g生姜6g7剂两个月后,患者因感冒咽痛来诊自述上方服3剂,腹胀大减,7剂痊愈胃痛:刘某,女,37岁,职员。年11月15日初诊。患者因工作需要经常应酬喝酒,遂发胃痛,近1个月持续胃痛，空腹痛甚,胃脘痞胀,无食欲,自觉口中黏腻,厌酒与油腻甘肥食物。曾用理气止痛方无效。舌红,苔*白相兼而厚膩,脉弦略滑。从舌苔厚腻辨为三仁汤证,据胃脘痞胀、无食欲辨为叶氏变通半夏泻心汤证。此由酒甘肥厚内蕴湿热,阻结胃脘所致。治拟分消湿热,开泄胃痞。以三仁汤合变通半夏泻心法化裁,处方:白蔻仁8g,杏仁8g,半夏12g,厚朴10g,慈苡仁15g通草3g,*连8g,枳实10g,草豆蔻6g,生姜6g。7剂。此方5剂,胃痛告愈。便溏不知食味:王某某,男,51岁。年5月14日初诊。便溏3个月,每日大便3~4次,脐下胀满不舒,无食欲不知食味尿频。舌红,苔*白相兼而厚腻,脉沉缓弦。从舌苔辨为三仁汤证,处方:杏仁10g,白蔻仁10g,清半夏10g,厚朴10g,生薏苡仁15g，通草6g,滑石30g,枳实10g.大腹皮10g,茯苓15g。6剂。年5月21日二诊:精神大为好转,胃口开,食欲渐增,能感知到食物香味。大便成形,日一行。自觉有感冒样不适感,但未感冒。舌红,苔*白相兼仍偏厚腻,脉沉缓弦。上方去枳实太腹皮,加苍术10g,荆芥穗6g,防风6g。6剂而愈(四)有关问题的讨论.1.三仁汤与和解少阳三焦法叶桂《温热论》指出:“论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或温胆汤之走泄。”在这里,叶氏提出了湿热“邪留三焦”的病机与“分消上下之势”法的概念。并把“分消上下之势”法具体分为“杏、朴、苓等类”的“近时”之法与温胆汤为代表的“走泄”之法。三焦也属少阳,邪留三焦,亦如伤寒中少阳病;伤寒少阳病需用小柴胡汤和解表里,湿热邪留三焦则要分消上下之势,代表药用杏仁开上,厚朴宣中,获苓导下。三仁汤法正是以这一理论为基础而制定的,它具有分消上下之势的作用,是治疗邪留三焦的代表方。三仁汤分消三焦法实际上也是一种“和法”,与小柴胡汤和解少阳有一手一足之妙。三仁汤上下分消手少阳三焦而和;小柴胡汤疏利足少阳胆而和。三仁汤和解三焦少阳;小柴胡汤和解胆之少阳。少阳主枢机,任何原因引起枢机不利,都会出现气机失调的病证,在三焦少阳主要表现为气水代谢障碍,如湿郁三焦的胸脘痞满、舌苔厚腻等;在胆之少阳则表现为气机障碍,如胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。因此,三仁汤有着与小柴胡汤相类似的广阔的临床应用范围,这正是该方能够治疗各科杂病湿热证的机理之所在。我在临床上,常将三仁汤与小柴胡汤合方,取名为“柴胡三仁汤”,用以治疗湿热郁阻少阳之三仁汤证与小柴胡汤证并见证,有不可思议的疗。2.关于湿温“三禁”吴瑭在论述三仁汤方证时提出了湿温“三禁”说:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。”其本意在于:湿温初起多见“头痛恶寒身重疼痛”等类似于伤寒的表现,易被误诊为太阳病而用麻桂剂发汗;湿温之“胸闷不饥”、脘痞等表现容易被误诊为胃肠积滯内结的阳明腑实证而用硝*攻下;其“午后身热”又易于被误认为阴虚而用滋补剂。因此,他提醒人们湿温要忌用汗法、下法、滋补法。吴瑭说的是湿温治疗原则之常,临床应用应根据证的变化灵活应用,不可教条地强调“三禁。我曾经遇到一位夏末秋初患泄泻的病人腹泻两个多月,日泻五六次,体重减少近10公斤,倦怠无力,疲惫不堪,眩晕,头重脚轻,呈现出典型的暑伤元气的清暑益气汤证;但舌苔厚腻黏浊,脘闷无食欲,舌边略红,又有典型的三仁汤证。据证用三仁汤,又取李杲益气升阳、除湿泻火法,加*芪、红参、苍术、防风,三剂,霍然而愈。这是用三仁汤合温补法取效的典型病例。除此,我在临床上体会到,当湿热郁结,舌苔厚腻,用三仁汤效果不明显时,仿东垣升阳除湿用风药之法,加羌活、独活、荆芥、防风等疏风胜湿药,微微透汗多可取捷效;如伴有咳喘者,加少许麻*宣肺疏表则疗效更好。另外,如果既有湿热郁结三焦的三仁汤证,又兼有胃肠积滞的大*证时,必须在三仁汤分消三焦湿热中加大*通肠腑积滞。三仁汤加大*、枳实犹如治疗伤寒热结少阳的大柴胡汤,寓意深刻。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇