第12章风湿痛与软组织疼痛
第1节类风湿关节炎
类风湿关节炎是比较常见的，自身免疫系统疾病，好发年龄为30~50岁，临床主要表现为手和足的持久性对称性多关节炎，多数患者由于骨受到侵蚀，软骨的破坏导致关节损伤功能障碍，增加了死亡率，类风湿关节炎好发于女性，女性的患病率是男性的2~4倍，我国RA的患病率是0.32%~0.36%。
一、病因
病因尚未明了，目前认为与环境及遗传因素有密切关系，此外免疫球蛋白k、感染，疫苗接种、情绪的波动被认为是易感因素，促肾上腺皮质激素、雌激素合成酶都和类风湿关节炎有关。
二、临床表现
类风湿关节炎分为急性和慢性疾病，55%~65%的患者为慢性起病，疲劳，全身不适，手水肿，弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵为其首发症状，后期发生滑膜炎。此病关节是对称性受累，累及掌指关节、近端指间关节，手腕，肘部，膝盖、趾的近端指间关节，颈椎、及少量的远端指间关节，腰骶部关节，一般先累及小关节后累及大关节。
1.关节表现
（1）手关节：手掌近端指间关节对称性受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，掌指的滑膜炎削弱了掌骨和桡骨的连接与韧带的连接，从而引起关节的变形。
（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示为侵袭性损伤，随着病情的进展，掌部和桡骨的尺侧也被侵袭，手指和腕关节很少受到严重的侵蚀，转化成破坏性关节炎。突出了尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时伴有一阵剧痛，这种现象如同弹钢琴键。
故称为“琴键症”。
（3）肘部：肘部时常受累，在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节，鹰嘴滑膜炎也常见。
(4)肩部:肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节的损伤，导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。
（5）颈椎：颈部常受累，尤其是C1~2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动和反射的异常，如果寰枢关节发生半脱位，颈部的脊髓就有可能遭到破坏，任何急性颈部损伤都可以损伤脊髓，造成永久的神经功能缺损，滑膜炎也影响椎间关节，因齿突向上移入枕骨大孔，压迫高位脊髓，亦可影响基底部血流，造成晕厥。
（6）髋部：腹股沟，臀部，下背部及站立时膝盖部发生疼痛。
（7）膝关节：膝关节受累，早期表现为隆起、疼痛和局部温度升高。积液为其特征性表现之一，可见膝关节活动受限、异常屈曲，韧带松弛引起的变形，肌肉萎缩。
（8）踝部：踝下和跗骨关节受累并不常见。
（9）足部：在疾病的早期就受累，第五趾骨最早受到侵蚀，可发生足部半脱位。
（10）环杓关节：约30%的患者环杓关节受累，症状包括声音嘶哑和吸气性喘鸣，可能需要行气管造口术。
2.关节外表现类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外可累及全身如肌无力，皮肤红斑，角膜炎，巩膜炎、脉管炎和心肺肾等器官的炎症和功能损害，此外还可能导致神经系统和血液系统的病变。
三、辅助检查。
（一）实验室检查
1.血常规病史较长或病情较重者，红细胞和血红蛋白有轻度或中度降低，贫血多数为正细胞色素型。
2.血沉和c反应蛋白。
这两项检查是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解的指标活动期升高，缓解期降低。
3.类风湿因子（RF)，一种以免疫球蛋白gFC片段为靶抗原的自身抗体，可分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE5个亚型，目前常用的凝集法检测的是IgM，RF大于1:1.6为阳性，75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。
4.核抗原抗体（抗RANA抗体）近来发现RA协同核抗原抗体阳性是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。
5.抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）抗环瓜氨酸肽抗体（抗ccp）酶联免疫吸附测定在早期关节炎是一个很好的检测指标。目前认为抗ccp抗体对诊断敏感性为50%~78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%，抗ccp抗体阳性患者抗体阴性的患者已发展成为影像时能检测到的骨关节损害。
（二）影像学检查
RA的早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合，磁共振成像是目前检测关节及软组织破坏程度的最好方法，可早期发现关节软组织及软骨等的破坏。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
类风湿关节炎的诊断主要依靠临床症状，典型表现为多关节的疼痛、僵硬、肿胀，目前被广泛接受的诊断标准是由美国风湿病协会在年制定的，诊断标准如下。
1.晨僵至少一小时，持续至少6周。
2.至少有三个或三个以上的关节肿胀，持续至少6周。
3.腕关节，掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。
4.对称性关节肿胀。
5.手的X线片，应具有典型的类风湿关节炎改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。
6.类风湿结节
7.类风湿因子阳性，具备上述4项即可确诊。
年美国风湿病学会ACR和欧洲抗风湿病联盟EULAR提出了新的RA分类标准和评分系统，6分以上可以确诊，小于6分目前不能确诊，但有可能在将来满足诊断。
诊断标准，需密切观察。
表12-1年ACR/EULAR的RA分类标准。
关节受累情况0~5分，一个中到大关节，0分2~10个中到大关节1分，1~3个小关节两分，4~10个小关节，三分；超过10个小关节5分。
血清学0~3分RF和抗ccp抗体均阴性0分。
RF或抗ccp抗体低滴度阳性2分，RF或抗ccp抗体高滴度阳性三分。
急性期反应物0到一分，crp和ERS均正常0分，crp或ers异常一分，症状持续时间0到一分，小于6周是0分，大于等于6周，1分。
注：受累关节趾、指关节肿胀疼痛，小关节包括掌指关节、近端指间关节，第2~5跖趾关节，腕关节，不包括第一腕掌关节、第一跖趾关节和远端指间关节。大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。血清学高滴度阳性值大于三倍正常值。
（二）鉴别诊断
类风湿关节炎应与以下疾病进行鉴别。
1.脊椎关节病强直性脊柱炎，银屑病关节炎，赖特综合征等。
2.感染性疾病急性风湿热、细菌性心内膜炎，淋病性关节炎、莱姆病、病*感染等。
3.代谢性疾病甲状腺疾病引起的关节炎，痛风，假性痛风等。
4.结蒂组织病急性复发性血清阴性对称性滑膜炎，皮肌炎，风湿性多肌痛，硬皮病，多基因系统性红斑狼疮等。
5.其他淀粉样变性，血管免疫母细胞淋巴病、口服避孕药引起的关节炎、结节病等。
五、治疗
目前尚无针对类风湿关节炎的特效治疗方法，治疗目的是保持关节结构和功能完整性，预防关节外表现，延缓病情进展，减少残疾发生，提高患者的生活质量。
（一）一般治疗
1.适当休息，加强营养。
2.加强锻炼，保持关节结构和功能的完整，过度限制关节的活动可导致适用性退变，加速关节强直，因此在病情稳定后应逐渐增加活动，维护关节功能。
（二）药物治疗
1.非甾体消炎药。治疗RA常见的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等，NSAIDS虽能减轻RA的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，需于DARds联合应用。
2.缓解病情抗风湿药DMARDS，该类药物较NSAIDS药发挥作用慢。
临床症状的明显改善需1~6个月，故又称慢作用药，虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用，一般首选甲氨蝶呤MTX。用该类药物应定期检查血常规，肝功能，肾功能等常用的有以下几种。
（1）甲氨蝶呤，常用剂量为每周7.5~15毫克，个别重症患者可以酌情加大剂量。
（2）柳氮磺比啶（SASP）一般服用4~8周后起效，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法每日~毫克，开始之后每日增加毫克，直至每日两颗，如疗效不明显可增至每日三克。
（3）来氟米特（LEF)剂量为10~20毫克每天，因有致畸作用，故孕妇忌服。
（4）环磷酰胺（CTX)，较少用于RA，在多种药物难以缓解病情的特殊情况下，可以酌情适用。
（5）氯喹和羟氯喹，前者每日0.25克一次顿服，后者每日0.2~0.4克分两次服用，长期服用可出现视物盲点，眼底用牛眼样改变，故每6~12个月需做眼底检测，个别患者会出现心肌损害。
3.糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼和神经等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依据病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素每日泼尼松10毫克或等效其他激素可缓解多数患者的症状，关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状，但应严格掌握适应症和剂量。
4.中药制剂，雷公藤总苷30~60毫克每天分三次饭后服，主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经，白芍总苷每次毫克，每日2~3次，不良反应少，可见大便次数增多，轻度腹痛，食欲缺乏等。
5.生物制剂是目前治疗RA快速发展的治疗方法，疗效显著，包括TNTα拮抗药、白介素一拮抗药，白介素6拮抗药、CD20单克隆抗体、细胞*T细胞活化抗原四抗体等。目前常用的TNTα拮抗药，白介素6拮抗药，肿瘤坏死因子是一种促炎症细胞因子，主要由活化的单核细胞和巨噬细胞产生，少量由T细胞产生，TNT-α具有介导炎症反应和免疫调节作用，其效应包括促使淋巴细胞活化，成纤维细胞增生。对细胞因子、趋化因子、前列腺素、金属蛋白酶也有影响。目前临床常用的有依那西普、英利昔单抗，阿达木单抗、阿那白滞素。
（三）外科治疗。
RA患者经内科积极正规治疗或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量，可考虑手术治疗。
（四）心理和康复治疗
由于长期疼痛，正常活动功能受到严重影响，失去工作能力，经济损失，甚至生活不能自理等，给患者带来很大的精神压力，因此在合理的药物治疗的同时，还应该注意加强心理治疗。缓解期，患者应多进行运动锻炼恢复体力，并在康复科医师指导下进行治疗。
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