摘要：目的通过收集的临床资料进行分析、结合中外文献和本院的经验总结，整理出一套易学易掌握易运用的心衰早期观察的内容和方法，以及系列的正确预防措施，以达到减少妊娠合并心衰的发生率。方法对本院年1月~年3月间收治的47例外院转入的妊娠合并心衰病例资料和同期在本院发生1例心衰病例的进行比较、回顾性分析和总结。结果妊娠合并心脏病的孕产妇在发生心衰之前期，均出现心衰的早期先兆症状或体征的迹象；结论产科护士学习和掌握观察早期心衰症状及配合治疗的辅助预防护理措施，提高护士的临床观察和分析能力，对进一步降低心衰的发生率，提高妊娠合并心脏病孕妇的生活质量起着重要作用。
关键词：妊娠心力衰竭早期发现预防
心力衰竭（HeartFailureHF）是妊娠合并心脏病的孕产妇死亡最常见，也是最主要的原因，严重威胁着母婴生命安危[1].对于妊娠合并心脏病，包括对心衰的处理，目前主要提出以预防为主。为此我们提出早期预防、早期观察、早期发现、早期系统治疗，控制病情的进一步发展，保障母婴的生命安全，改善妊娠合并心脏病孕产妇的预后，提高其生活质量。本组资料对本院近年来收治的妊娠合并心衰病例进行分析，同时结合临床对妊娠合并心脏病孕产妇的观察过程中可能出现的心衰的早期先兆征状的经验总结如下，并对心衰系列的早期观察和预防措施等问题进行讨论。
1.临床资料与方法
自年1月～年3月间在本院进行系统登记、产前检查和治疗的妊娠合并心脏病的病例例，期间在住院期发生心衰1例（0.19%），同期收治由他院治疗控制不稳，急诊转入本院产科（本院产科为上海市产科心脏病监护中心）的妊娠合并心衰的孕产妇46例，门诊初诊时发生1例。本组资料统计的妊娠合并心衰的孕产妇48例。
1.1一般资料
本组资料年龄在19～43岁，均值在29.36±5.22岁；其中初产妇45例，经产妇3例；4例为双胎妊娠，44例为单胎妊娠。
1.2方法
采用回顾性资料进行分析。
2.结果
2.1导致心衰的原发疾病、原发病的确诊时间和心衰的发生时段
2.2发生心衰时的早期先兆特殊主诉、症状和体征
48例中转入本院的47例心衰孕产妇在询问病史时，均主诉出现不同程度的胸闷、气急和心悸，时间多则长达2个月，少则也有1～2天。
48例发生心衰的孕产妇有33例主诉近日（1～2天左右）原有的症状和体症突然或明显医院。[医学教育网搜集整理]
2.3心衰孕产妇抢救转归情况
48例合并心衰的孕产妇病例中抢救成功45例，3例抢救无效死亡，其中死于产前2例，死于产后1例（自娩后转入本院），；其中有3例因病情发展，无法继续妊娠而行钳刮术终止妊娠；剖宫产术终止妊娠者42例，分娩孕周在33~40周，均值在36±2.42周；产时出血量在～ml，平均在.39±50.94ml；总住院日范围在5～天，均值在18.62±19.63天。
3.讨论
文献报道[2]，妊娠合并心脏病的病死率可达0.65%~2.08%，较一般孕产妇病死率（0.%～0.06%）高34～37倍。Sugrue[3]也认为，妊娠合并心脏病的孕产妇，不论其心功能如何，在妊娠、分娩和产褥其均有随时发生死亡的可能。由于心衰是心脏病孕产妇致死的主要原因，所以心衰的处理重在预防。不要等到心衰症状明显时才开始治疗，应在心脏代偿阶段，采取积极干预措施，保护心脏，延缓心衰的发生。作为产科的护理人员正确观察和发现心衰早期先兆症状，以及有效的预防指导措施，协助医师及时有效的治疗和确诊，以防止疾病的进一步发展而发生心衰已成为关键。本院在妇产科、心内科和胸外科的医师密切协助和共同监护处理下，加强对妊娠合并心脏病孕妇孕前、孕期的系统管理，产科护士有效的观察和指导，将心脏病妇女的妊娠所带来的危险因素降到最低。本院资料显示，在本院进行系统管理的妊娠合并心脏病的病人发生心衰率只有0.19%.现将本院的具体处理，尤其是护理人员的掌握观察要点和指导重点，总结如下，以供讨论。
3.1熟悉易发心衰的的心脏病类型，重点判断心功能情况
Hibbard曾报道[4]，有器质性心脏病的孕妇易致心功能失代偿，其导致患者死亡的比例高达61%.另有文献报道，妊娠期心衰的发生率与心功能分级及心脏病的类型有关，心功能在Ⅲ～Ⅳ级者心衰的发生率达50%～%.特别是二尖瓣狭窄者，易在血容量增加的妊娠中期以后及产褥早期发生心衰[2].本组资料（表1）显示也证明了这一点：易发心衰居首位的原发疾病为风湿性心脏病，构成本组心衰资料的39.58%（19/48）。所以护理人员要正确了解孕产妇孕前确诊的原发疾病，尤其是心脏病种类和心脏代偿功能在孕前后的变化情况。对于有原发疾病要有足够的重视，尤其对于患有风湿性心脏病和先天性心脏病等孕产妇，由于疾病已造成心脏功能严重损害，所以更要加强指导和观察。以便在早期有效发现心功能有无下降趋势或其他合并症的出现，及时与医师沟通共同引起重视，便于积极治疗处理。
3.2重点加强四个高峰期的观察指导，避免心衰的诱发因素
有文献报道，妊娠分娩产褥期血力动力学变化有四个高峰期：第一高峰期为心排出容量，在孕21～24周，血容量比未孕上升35%；第二高峰期为血容量二期，在孕32～34周，血容量比未孕上升30～45%；第三高峰期为分娩期，尤其为第二产程；第四高峰期为分娩二周内，尤其是产后72小时。据天津医院的十年统计结果也表明，孕期易发生心衰在孕29~34周，约占35.87%.也有文献报道心衰绝大数发生在于34～40周。从本资料表1显示，心衰发生在大于25周的有37例，占收治心衰孕产妇的77.08%（37/48）。因此在心脏负荷最重的时期尤其要提高警惕，具体预防指导如下。
3.2.1避免可能的不良因素，减少不必要的心脏负担
注意充分休息，保证每晚9～10小时的睡眠和1小时午睡时间，并取左侧卧位卧床休息，避免平卧以防仰卧位综合症；限制体力活动，避免情绪激动；预防并及时治疗各种感染，少出入公共场所，防止风湿热，避免与有呼吸道感染病人接触；住院期间，若需输液，应使用输液泵控制输液量和速度，避免过多过快输液，而诱发心衰的发生。
3.2.2合理营养，防止体重增长过快
指导孕产妇保证摄入足够的碳水化合物、蛋白质、维生素及必要的钙剂、和叶酸；在孕20周后预防性用铁剂，同时注意调整每日饮水和钠盐摄入（3～4克/日），以防水肿和贫血的发生；体重的增长要遵循一定规律，逐渐按比例增长，在孕早期的3个月体重增加控制在0~克，然后每周增加～克，到足月时体重比未孕时增加控制在00克以内，防止体重过度增长。
3.2.3明确其病人角色，严格遵医行为
护理人员要做好“沟通调解员”的工作，如某些心脏代偿功能尚可的心脏病孕产妇，会轻视自己的疾病，应适时地讲解疾病的严重性，促进其遵医行为；而对于有过重思想负担的孕产妇，则应帮助其寻找放松和减轻思想的途径；促使积极有效的完成遵医行为，定期按时来院检查，以提高心脏病人孕产期的安全性。
本院比较注重四个高峰期的观察、治疗和护理，尤其对处于第一和第二高峰期（即孕21～24周或孕32～34周），心功能在Ⅱ级以上的心脏病孕妇安排收入院进一步加强观察和处理，以期安全渡过危险期。
3.3早期发现心衰的先兆征状，提供正确诊断依据
导致心衰的原因很多、发病机理复杂、基础疾病多种多样，但是，一旦进入心衰阶段，其临床表现基本相同，故诊断心衰并不难。但若要做到早期诊断和判别（在亚临床或无症状阶段）并非易事。从本资料表2显示，发生心衰时的孕产妇均出现不同程度的特殊主诉、症状和体征，仔细观察和询问不难发现。现结合理论和本院临床经验罗列关于心衰的诊断和先兆征状，以便掌握和了解。
3.3.1心衰的临床常用诊断手段
临床上主要以病史包括呼吸困难及劳累性呼吸困难症状和心脏病病史；物理检查以心血管系统和肺为主；实验室检查有12导联心电图、X线胸片、血液检查、尿液减和超声心动图检查。
3.3.2BostonHF诊断标准的运用
临床可以运用BostonHF诊断标准和Framingham诊断标准，两种标准对临床护士和医生的掌握和使用均有一定便利和帮助，但比较繁琐不易记忆。
3.3.3本院临床常用的诊断早期心衰的征兆总结
休息时出现呼吸困难或无其他原因的呛咳、阵咳；对于有高血压、心肌炎或心肌病患者出现心悸和气短；夜间睡眠气短憋醒或突喜高枕睡眠感舒适度增加者；短期出现体重增加0.5公斤或尿量减少；休息时心率～次/分，获在原有基础上增加≥20次/分，呼吸24～28次/分；体征出现肝脏肿大和压痛；手背静脉、颈静脉可出现明显充盈和搏动，肝颈静脉逆流症阳性；测血压和桡动脉触知出现交替脉；听诊肺底呼吸音减低，有第一心音减弱，第三心音奔马律；X线胸片显示肺中、上野纹理增粗等。
总之，在临床工作中详细询问病史和仔细观察及查体的前提下，还应借助各种仪器检测，及早发现亚临床型心衰的存在。由于本院为上海市产科心脏病监护中心，故拥有良好的监护设备，如远程中央控制多功能心电监护仪，随时可以了解病人的心电、血压、血氧、体温等变化。充分综合运用所学，及时发现和配合处理病人出现异常情况，将病情控制在早期萌芽状态，延长妊娠期，保证母婴的预后。
3.4指导孕产妇学会心衰征兆的自我监测，便于及时来院就诊
本组资料表2显示，转入本院的心衰孕产妇在发生心衰早期，均出现异常不适主诉和体征，但并未引起重视，只有在症状和体症突然或明显加医院就诊。而本院同期收治例妊娠合并心脏病的孕妇在系统管理和必要的指导下，曾有不少病例在孕期先后多次住院，通过治疗护理控制了病情的进一步发展，提高了妊娠的安全系数。所以对于有心脏疾病的孕产妇加强管理和自我保健意识建立是必不可少的。并教会孕产妇了解心衰征兆的自我监护和辨别，以便及早来院就诊，以免延误病情。本资料表1显示排名第二发生心衰的是围产期心肌病，其构成比达20.83%（10/48）。有文献报道，围产期心肌病的患者孕前无器质性心脏病史，在妊娠末3个月和产后5个月内突然发生的、不明原因的扩张性心肌病。一旦发生其孕产妇死亡率高达16%～60%[5].本病病因不明，可能与呼吸道感染、产褥感染、营养不良、免疫等因素有关[6].所以，医护人员系统指导更必不可少，让孕产妇了解到更多自我监护的知识，发挥孕产妇的主观积极性，提高保健预防意识，以起到事半功倍的良好效果。
4.小结
产科护士能掌握心衰的早期征兆的观察、正确指导和适时预防措施，不仅可以使各项护理观察工作有效及时，而且对减低心衰的发生率和孕产妇的死亡率有着特殊意义。据有关资料显示，至从我院于年成立了上海市产科心脏病的监护中心以来，在大家的共同努力下，全市的孕产妇心脏病死亡率从3.07/10万降到1.65/10万[7][8].为了能使合并心脏病妇女的生活质量更好，安渡妊娠期，且拥有健康的下一代，保障母婴安全，同时降低全市乃至全国的孕产妇和围产儿死亡率，更需要全体医护人员的继续努力，掌握更全面的知识和技能，尤其是发挥护士掌握早期的细微观察分析和实施指导正确的预防措施。
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参考文献：
[1]毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社.，
[2]郭玲，吴美琳.心脏手术后的妊娠与分娩.中国使用妇科与产科杂志，；12（3）：.
[3]SugrueD.Pregnancy
[4]HibbardI.T.maternalmortalityduetocardiacdisease.ClinObstetGynecol，，18：27.
[5]乐杰主编.妇产科学.第四版.北京：人民卫生出版社.，.
[6]华嘉增主编.妇女保健新编.上海：复旦大学出版社.，.
[7]朱丽萍，周冰华，秦敏等.上海市二十年孕产妇死亡情况分析.上海妇产科学会年会论文选编.：46.
[8]*慧华.围产期心肌病7例报告.上海医学杂志，；21（1）：47.