第二章益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗概要
第二节风湿病常见症状
风湿病患者因体质差异、感邪途径不同、病机转变不同、临床表现差异，可表现出多种不同的症状，在复杂的病情中，抽丝剥茧，善于发掘疾病的内在规律，遣方组药，方能有的放矢，力专及鹄。症状表现是中医脉因证治体系的重要内容，抓住疾病的主要症状，是中医辨治的重要手段和依据，朱良春在风湿病的诊疗上，既重舌脉、审因，又重症状搜集，对风湿病症状学研究深入透彻，特别是对“疼痛”、“肿胀”、“僵直拘挛”等有其独特认识，更将其作为风湿病的三大主证（症）。
一、风湿病三大主要症状（一）疼痛
疼痛是风湿病的最主要症状之一，几乎所有的风湿病都会发生疼痛，如果能迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。有学者研究证明风湿病患者有疼痛症状者占了50%以上。根据疼痛的临床表现，可将其分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛、阳虚痛等，此六者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。
疼痛是风湿病早期的主要症状，也是导致功能障碍的重要原因。风湿病的疼痛中，起源于关节及其附属结构的疼痛最为常见，关节痛、颈肩痛、腰背痛往往是风湿病的主要表现，有时还伴有关节的肿胀。肢体和躯干部位的疼痛症状可见于内脏和神经系统病变。属中医风湿病范畴的风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、皮肌炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病、痛风性关节炎、坐骨神经痛等西医疾病，均以疼痛作为主要症状。
1.风痛
症状表现：主证为肌肤、筋骨、关节酸痛，痛处游走不定，以上肢肩背部多见，局部皮色不红，触之不寒不热，脉浮，苔薄白。若兼夹寒邪者，疼痛更剧，遇寒痛增，得热痛减，触之不温反凉，脉浮而紧；若郁久化热或兼夹热邪者，可出现局部红肿、灼热、疼痛，或见发热，口渴，烦闷不安，舌红、苔薄*，脉浮而数。
审症要点：肌肤、肢体、关节游走性疼痛，脉浮为主要特征。
症状分析：风邪善行而数变，故风邪袭表则痛无定处，以风痛为主。《*帝内经》称为“行痹”。正如《素问?痹论》云：“其风气胜者为行痹……”；风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，故多见上肢、肩背部疼痛；寒热不甚，故皮色皮温变化不著；苔薄、脉浮为风邪在表之候。兼夹寒邪者，因寒性凝滞，主痛，故疼痛剧烈、寒增热缓，脉浮而紧；夹热邪者，其肿痛灼热，正如《素问?至真要大论》“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”所言。
2.寒痛
症状表现：关节肌肉冷痛、疼痛剧烈，疼痛部位多固定不移，局部自觉寒冷，触之冷，皮色不红，畏惧风寒，遇寒痛增，遇热痛缓，患者常兼有肢体关节肌肉拘急、屈伸不利。舌质淡，苔白，脉沉弦紧。
审症要点：疼痛剧烈、痛有定处、得热痛减、遇寒痛增，关节拘急，脉紧为审证要点。
症状分析：寒痛为主者，《*帝内经》称为“痛痹”。《素问?举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒性凝滞，人体感受寒邪，易伤阳气，人体阳气受损，失于温煦，故遇寒疼痛加重；寒性收引，肢体感寒，故见肢体关节肌肉拘急、屈伸不利；寒邪袭体故见舌质淡、苔白、脉紧之象。
3.湿痛
症状表现：肢体关节重着、疼痛兼有肿胀，肢节屈伸不利，肌肤麻木，尤以下肢为甚；疾病缠绵难愈，或可见皮下结节，舌质淡，舌体胖，舌苔白厚或白腻，脉弦滑。
审症要点：肢体肿胀、重着，舌苔白腻，脉弦滑为审证要点。
症状分析：《*帝内经》言：“湿气胜者为着痹，湿胜则肿。”湿邪痹阻，有形之邪最易阻碍气机，气血不畅，经脉不利，故见关节肌肉疼痛、麻木、肿胀；湿聚成痰，痰湿痹阻于筋骨关节，可见肢节屈伸不利；痰凝既久，聚于皮下或见皮下结节；湿性黏滞，故疾病缠绵难愈；湿为阴邪，易趋下位，故见下肢为甚；舌质淡、舌体胖、苔白厚腻、脉弦滑为水湿之征象。
4.热痛
临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛，疼痛较重，得凉稍舒，局部红肿，触之发热，或自觉局部发热，兼见身热、汗出、口渴、斑疹。舌质红或绛，苔*，脉滑数。本症多见于风湿病急性发作期。
审症要点：关节红肿热痛、发热口渴、苔*脉数为审证要点。
症状分析：人体感受热邪，邪热入里，或素体阳盛之人感受寒邪，从阳热化，邪热充斥于内外，气血壅滞，关节肌肉疼痛、红肿、焮热；热盛于内，身热汗出，热易伤津，可见口干口渴，热邪深入营血，或见斑疹；舌质红绛、苔*、脉数为火热之征象。
5.瘀痛
临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛日久，痛如针刺，痛处固定不移，夜间痛甚，疼痛局部或见肤色紫暗，肌肤甲错，毛发不荣，或可触及皮下结节；舌质紫暗，舌体见有瘀点瘀斑，脉细而涩，多见于病程较长的患者。
审症要点：久痛、痛处固定不移，肌肤甲错，瘀点瘀斑，舌紫暗，脉涩。
症状分析：风、寒、湿、热、燥等邪气痹阻经脉，或因气滞、痰浊，或因气虚、阳虚寒凝，气血不畅，经气不利，不通则痛；血瘀为有形之邪，故痛有定处，性质为刺痛；夜间血行稽迟，疼痛更甚。肌肤甲错为血瘀内阻，新血难生难行，气血不荣所致；肤色紫暗、舌绛紫、脉涩为内有血瘀之征象。
6.阳虚痛
临床表现：肢节冷痛，痛处喜暖恶寒，时轻时重，身体畏恶风寒，肢冷不温，精神不振，身喜蜷卧，大便稀溏，小便清冷；舌质淡，苔白，脉沉无力。
审症要点：冷痛喜暖，畏寒肢冷，精神不振，舌淡、苔白，脉沉无力。
症状分析：阳气虚衰，寒从内生，寒凝经脉，气血不畅故疼痛，阳气亏虚，失其温煦故冷痛，喜暖而恶寒、时轻时重恰是阳虚之表现。阳气不能敷布于肢体，身寒不温，总喜蜷卧，阳虚神失所养，精神萎靡不振。大便溏薄、小便清冷、舌淡、苔白、脉沉无力皆系阳虚之征象。
（二）肿胀
风湿病关节肿胀是以关节周围浮肿而胀为主要表现的一种症状。关节肿胀以四肢关节为多，上肢常见于肘、腕、掌指及指间关节，下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处；其他如胸锁、胸肋、肩锁关节也可发生，关节肿胀可见于单个关节或多个关节，更可对称发生，寒湿痹、湿热痹、顽痹、骨痹、浊瘀痹等多见关节肿胀。
朱良春先生认为，“湿胜则肿”，湿邪为肿胀发生之主因。患者或感受外湿，或肺、脾、肾三脏功能失调，津液输布运化失常，水湿滞留关节而发肿胀。诚如《说文解字》云“痹，湿病也”，经言“湿胜则肿”所说，肿胀究因，首重于湿；此外，风湿病久则湿聚成痰、血凝为瘀，终则痰瘀交阻，导致肿胀僵持难消，因此将湿邪、痰浊、瘀血留滞作为肿胀的主要病因。
风湿热、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎等多见关节肿胀。
根据肿胀的病因病机以及临床表现的不同，肿胀主要有以下几类。
1.风湿肿胀
临床表现：多见于风湿病初期，关节肿胀部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，一处肿胀经数日逐渐消退，其他部位肿胀又起，或见恶风、汗出等症，舌苔白、脉滑。
审症要点：肿胀位置不固定、此起彼伏，恶风，舌苔白，脉滑。
症状分析：此证为感受风湿邪气所致。风性善行而数变，风湿之邪侵及肌体，肿胀发无定处、此起彼伏；恶风、汗出为风湿在表之征象，苔白脉浮为风湿相兼之征象。
2.寒湿肿胀
临床表现：关节肿胀而冷痛，患者自觉肿胀之处冷而不温，触之发凉，皮色不红，喜暖恶寒，遇寒加重，得热则缓。舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑紧。
审症要点：肿胀冷痛，喜暖恶寒，舌苔白腻，脉弦滑。
症状分析：此症主要为感受寒湿之邪而致。“寒胜则痛”，寒邪凝滞经脉骨节，经气不利，气滞血瘀、不通则痛；湿胜则肿，湿邪流注皮肤、骨节故见肿胀；“阴胜则阳病”，寒为阴邪，易伤阳气，阳气失于温煦故关节、皮肤冷而不暖，喜暖恶寒；舌质淡胖、苔白滑、脉弦滑、紧皆为寒湿之象。
3.湿热肿胀
临床表现：关节疼痛、肿胀而热，肤色发红，扪之发热；或见身热、汗出、口渴、面赤、皮肤起红斑；舌质红、苔*厚腻，脉滑数。
审症要点：关节肿胀兼见红、痛、热像，舌红苔*腻，脉滑数。
症状分析：湿热之邪阻于经脉关节，故可见关节红肿热痛；身热汗出、面赤口渴是热盛于内、热盛伤津的全身表现。热盛动血，湿热伤及皮肤血脉，可见皮肤起红斑；舌质红、苔*厚腻、脉滑数均为湿热之象。
4.痰瘀肿胀
临床表现：关节肿胀日久，难以消除，肿胀固定不移，肿胀按之如棉或硬如象皮，肿胀之处皮肤紫暗，皮下结节，其痛如针刺，疼痛夜甚。舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉滑或细涩。
审症要点：肿胀刺痛，固定不移；肿如棉或硬如象皮，皮下结节；紫黯舌、脉涩。
症状分析：久病入络，聚湿成痰，痰瘀胶滞，其肿胀形成日渐，故其肿胀日久、难以消除。痰瘀等有形之邪位置固定，故肿痛固定不移；痰瘀互结，死血凝痰阻于关节皮下，故其肿胀或软如棉或硬如象皮，或见皮下结节。痛如针刺、疼痛夜甚、舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩为血瘀之象。
5.气虚而肿
临床表现：肢节肿胀，按之凹陷不起，劳累后加重，恶风自汗，倦怠乏力，少气懒言。舌淡苔白，脉沉细无力。
审症要点：肢节肿胀劳累后加重，倦怠懒言、舌淡、脉沉细无力。
症状分析：气血津液失于运化，水湿流注肢节故肿胀，按之凹陷；劳则伤气，故劳累后肿胀更加严重；气虚卫表腠理不固，故恶风自汗出；倦怠乏力、气短懒言与沉细无力之脉象均是气虚之象。
（三）僵直拘挛
朱良春认为，僵直拘挛，关节屈伸不利是风湿病晚期之征象，不仅疼痛加剧，而且患者肢体功能严重障碍，生活不能自理，患者僵直拘挛可发生在单关节或多个关节，预后因病情而异，轻者可以完全恢复如常，重者可发展成为关节僵直、畸形而致残。所以朱良春先生对具备僵直拘挛临床特征的风湿病以“顽痹”称之。僵直拘挛在风寒湿痹、热痹、湿热痹、顽痹、浊瘀痹、骨痹、皮痹等多种疾病过程中均可出现。本症概括起来主要有寒湿痹阻、湿热闭阻、痰瘀痹阻、气血不足、肝肾亏虚等。
风湿病中以类风湿关节炎及强直性脊柱炎多见此症，幼年特发性关节炎、骨关节炎、痛风、银屑病性关节炎等也可见之。
1.寒湿痹阻
临床表现：肢节屈伸不利，或伴冷痛、肿胀，遇寒加重，遇热减轻，肢冷不温。舌质淡、苔白，脉弦滑或脉沉细无力。
审证要点：关节拘挛疼痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉弦滑或脉沉细无力。
症状分析：寒湿外侵肌肉、筋骨、关节，寒性收引，感寒则肌肉筋脉收引拘急，屈伸不利。“阳气者……柔则养筋”，寒邪易伤阳气，阳气亏虚，筋失所养，亦致肢节屈伸不利。肢节冷痛肿胀、舌质淡、苔白、脉弦滑乃寒湿之象，脉沉细无力为阳虚内生寒湿之象。
2.湿热痹阻
临床表现：肢节屈伸不利，或伴关节红肿热痛，身热，口渴而不欲饮，汗出。舌质红，苔*厚腻，脉滑数。
审证要点：肢节拘挛热痛，身热，舌红苔*腻，脉滑数。
症状分析：湿热之邪痹阻肌肉、筋骨、经络、关节，使之受损，故见关节屈伸不利。《素问?生气通天论》说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”即说明湿热之邪侵及筋脉可以导致肢节屈伸不利。关节红肿热痛、身热、舌质红、苔*腻、脉滑数均为湿热之象。
3.痰瘀痹阻
临床表现：关节屈伸不利、或疼痛肿胀日久、昼轻夜重，肤色黯滞，皮下结节。舌质暗，有瘀点瘀斑，脉细滑或涩等。
审证要点：关节拘挛疼痛日久，夜晚加重，肤色紫暗，舌暗脉涩。
症状分析：痰浊瘀血留滞于肢节，气血不畅，筋骨不利，故致肢节屈伸不利，关节疼痛肿胀。痰浊互结，结于皮下，可形成皮下结节；入暮气血运行渐迟，故夜晚加重，血行瘀滞，则肤色黯滞不泽。舌质暗、脉滑或涩为痰瘀之象。
4.气血不足
临床表现：肢节屈伸不利，四肢无力，甚则肌肉萎缩，肢体酸痛，面色不华，心悸不寐，毛发稀疏，爪甲不荣，妇女经血量少。舌质淡，脉沉细无力。
审证要点：肢节拘挛无力，面色不华，舌质淡、脉细无力。
症状分析：风湿病日久，气血暗耗，肌肤、筋骨、关节失于滋润濡养，故肢节屈伸不利，肢体酸痛，四肢无力，肌肉日渐萎缩。血虚不荣于面，则面色无华，血虚，血不养神，故心悸不寐。妇女经血量少、舌质淡、脉沉细无力均为气血不足之象。
5．肝肾亏损
临床表现：肢节屈伸不利，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，或见肢冷不温，畏寒蜷卧；或见五心烦热、潮热盗汗，口燥咽干。舌质淡或红，少苔，脉沉无力或细数。
审证要点：关节屈伸乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣。
症状分析：屈而不能伸，其病在筋，伸而不能屈，其病在骨。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失荣，或屈伸不利。精气不足，则见神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣。阳虚失于温煦，则见肢冷不温，畏寒蜷卧；阴虚火旺，则见五心烦热、盗汗咽干，舌淡脉沉无力及舌红少津、脉细数分别为阳虚、阴虚之象。
未完待续（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）
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