年的时候，在河南南阳举办了第二届张仲景学术国际研讨会，之后刘渡舟及赵清理教授作为主编，征集当时的健在的老中医及中青年的论文，论文的选择”宁缺勿滥“，对于每一篇文章就要有创新之见，有启发读者的意义，全书收载近篇文章，包含了刘渡舟、何任、万友生、班秀文、谢海州、张琪、欧阳锜、柯雪帆等前辈亲自撰写的文章，对于后学者有一定的学习意义。本系列会逐渐摘录这些前辈发表的文章，大家一起学习。
今天学习李培旭主任用六首经方治疗肾炎水肿。
经方六首 辨治水肿
河南省中医研究院（） 李培旭
肾性水肿是因肾脏病变致水分不能排出而潴留于体内所发生的水肿。它是肾脏疾病的重要体征，常见于急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征，慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭等疾病。对肾性水肿的治疗，不少患者对利尿西药不敏感，中药疗程也相对较长。经方能用治肾性水肿的方剂较多，笔者近些年常用其中六方（麻*连轺赤小豆汤、五苓散、桂枝茯苓丸、防己*芪汤、猪苓汤、真武汤）治疗肾性水肿，取得了较满意的治疗效果，体会于下：
一、麻*连轺赤小豆汤治疗风水
风水证是急性肾炎和慢性肾炎急性发作的常见证候，临床以突发水肿或水肿突然加重、水肿始于头面，迅即遍及全身或伴有表证，脉浮为辨证要点。本方具有开上导下、宣利三焦、发汗利水、清解瘀热等作用，其作用特点是使机体多余的水液从汗、尿两条途径排出。本方消退风水的时间，一般是服药3剂，水肿即明显好转。临床应用时，麻*宜生用，取其发汗之功效，煎煮时宜先煎去上沫，减其发汗之峻猛，从而使外邪和水湿从表而解而不伤阳。方中麻*、生姜虽温，然伍连翘、桑白皮则性寒制温，寒温相合复又相制，无论感受风寒或风热，只要证系风水证，均可投用本方，本方因药源之缘故，可将连轺改为连翘，生梓白皮改为生桑白皮。
病案举例：赵某，男，6岁。患急性肾炎一月。来诊时头面，四肢皆肿，小便短少，时有咳嗽，舌淡红苔薄白略腻，脉浮数。尿常规：蛋白（+++），红细胞偶见。诊断：急性肾炎，证系风水。处方：生麻*3克（另包，先煎），杏仁6克，生桑白皮10克，连翘10克，炙甘草2克，生姜2片，大枣2枚。鱼腥草15克，泽泻6克。三剂后水肿明显消退。继服原方3剂后，水肿痊愈。
二、五苓散治疗水湿内胜
水湿内胜是慢性肾炎、肾病综合征的常见证候之一，临床以面肢浮肿明显、食欲不振，舌淡红边有齿痕苔白腻，脉沉缓有力为辨证要点。本型虽水湿内胜，但正虚不明显。五苓散具有通阳行水、化气利水，健脾化湿的作用，为水湿内停，阳气郁遏而设。本方之配伍贵在用桂枝以通阳。盖水为阴邪、必为阳化。阳通则水行、则有利泽泻、茯苓、猪苓之利水。临床上，慢性肾炎、肾病综合征水肿初、中期阶段，水湿内胜，正虚不甚的证候较为多见。这一证候容易出现因水湿内胜、阳气郁遏、津液不能正常上布而致心烦、渴欲饮水的内热假象，在治疗方面切勿被假象所迷惑而妄用寒凉。
病案举例：郑某，男，19岁，慢性肾炎4年。一月前水肿加重，曾用利尿西药及中医治疗，水肿不见好转。症见全身水肿，小便不利，下肢按之没指，口干，心烦，大便溏、不爽、量少，舌淡红胖边有齿痕苔白腻，脉沉尚有力。尿常规：蛋白（++）、白细胞（+），红细胞少许。诊断：慢性肾炎，证系水湿内胜，阳气阻遏。处方：桂枝10克，茯苓30克，泽泻15克，生白术15克，猪苓12克，车前子30克（另包，包煎），生姜皮10克，通草10克。三剂后，小便增加，水肿好转。继以上方加减服用15剂，水肿痊愈。
三、桂枝茯苓丸治疗瘀水互结
瘀水互结是慢性肾炎、肾病综合征水肿日久不愈的常见证候。临床以水肿皮肤紫暗或有瘀斑，面唇色黯、皮肤粗糙、舌质胖暗、舌下静脉粗黑为辨证要点。桂枝茯苓丸具有通阳利水、活血化瘀的作用，适用于水肿合并瘀血者。水肿合并瘀血多因水肿日久不愈，阻碍血液运行，时久形成瘀血；瘀血形成后，阻滞于经络，则进一步影响水液代谢，从而加重水肿，形成恶性循环。桂枝茯苓丸用治水肿，似与古论不同，实属异病同治。临床证实本方对瘀水互结之水肿确有效验。方中桂枝、茯苓通阳利水；丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀。临床应用时可加泽泻、生姜皮以增强利水效果、加水蛭、生益母草经增强化瘀之力。临床上，本方在用治肾性水肿过程中，对蛋白尿亦有较好地控制效果。其作用机理可能与通过活血化瘀，改善肾脏血液循环，从而起到改善肾小球通透性功能的作用有关。
病案举例：韩某，男，38岁，患肾病综合征十年。来诊时全身高度水肿，腹水，阴囊肿大，面唇色黯，皮肤粗糙，肢体困重无力，舌质淡胖暗苔白润、舌下静脉粗黑。B超提示：腹水大量。尿常规：蛋白：（++++），管型（+），白细胞（+）。诊断肾病综合征Ⅰ型，证系瘀水互结。处方：桂枝10克，茯苓30克，丹皮12皮，桃仁10克，赤芍15克，泽泻5克，生姜皮10克，水蛭10克，生益母草30克，*参12克。服药6剂，水肿明显消退，继以上方化裁12剂，水肿全消，B超提示：腹水消失。
四、防己*芪汤治疗气虚水肿
气虚水肿是慢性肾炎、肾病综合征常见证候之一。临床以面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，面色白，神疲乏力，易于感冒，舌淡胖嫩或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉缓无力为辨证要点。防己*芪汤具有利水消肿、益气固表的作用。临床上，慢性肾炎普通型、肾病型、肾病综合征Ⅰ型气虚水肿较为多见，因而应用本方的机会也较多。本方用治气虚水肿证的肾小球疾病，不仅能有效地消退水肿，而且对蛋白尿也有较好的疗效，尤其是服用一段时间后感冒现象会明显减少。因为感冒是慢性肾炎、肾病综合征反复不愈的主要诱发因素，所以能否有效地防治感冒是决定该病治疗成败的关键所在。笔者临床上运用本方强调重用*芪（一般不少于30克，重者可用60克），生白术（一般不少于15克，重者用30克），亦可加泽泻、车前子，可以增强利水消肿之效果。另外，在用本方治疗过程中，水肿消退后，仍要坚持服用一段时间，以达到气复表实。
病案举例：杨某，男，26岁，患慢性肾炎3年。来诊时全身水肿，腰背部，两下肢水肿明显，按之凹陷不起，经常感冒，面色白无华，神疲乏力，语声低微，舌淡胖边有齿痕苔白略腻，脉细缓无力。诊断：慢性肾炎，证系气虚水肿。处方：防己15克，*芪40克，生白术20克，炙甘草3克，生姜皮10克，泽泻15克，车前子40克（另包，包煎）。服药6剂，水肿逐渐好转，上方共服24剂，水肿痊愈。
五、猪苓汤治疗阴虚水肿
阴虚水肿是慢性肾盂肾炎、慢性肾炎的的常见证候之一，临床以眼睑肿胀，下肢凹陷性水肿或全身水肿，心烦少寐，口干咽燥，舌嫩红或偏红少津，脉细数为辨证要点。猪苓汤具有育阴清热，利水消肿的作用。方用阿胶滋阴润燥；滑石清热利水；佐二苓，泽泻利水消肿、渗泻降浊。本方配伍之特点在于清热利水而不伤阴，滋阴润燥而不助湿。慢性肾盂肾炎、慢性肾炎阴虚水肿的成因多与湿热蕴结日久伤及真阴所致。本方育其阴、降其浊，故凡阴虚水肿，无论新久均可用本方治之。临床上不可因阿胶为膏质，有碍水湿排出不用，相反应重视应用阿胶。本方通过配伍后不仅无此弊端，而且因阿胶还有止血作用，故对慢性肾盂肾炎、慢性肾炎阴虚水肿、又有红细胞尿者则均有效果。
病案举例：钱某，女，56岁。患慢性肾盂肾炎16年，时好时坏，反复发作，久经治疗不愈。发作时眼睑肿胀，小便不利，小便频数而热，尿液混浊，下肢肿胀，按之凹陷，口干咽燥。四天前又不明原因发作。尿常规：脓球（+++），红细胞（+），上皮细胞（+），蛋白（±）。诊断“慢性肾盂肾炎”急性发作，证系阴虚水肿、湿热内蕴。处方：猪苓15克，阿胶10克（另包，烊化），滑石15克，泽泻12克，茯苓15克，金钱草30克，蛇舌草30克，萹蓄20克。上方加减服用60剂，痊愈，随访两年未再复发。
六、真武汤治疗阳虚水肿
阳虚水肿是慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭的常见证候之一，临床以水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，面色白，舌质淡胖或边有齿痕苔白水滑，脉沉细为辨证要点。真武汤具有温阳利水作用。凡属阳虚水肿，无论肾阳虚衰或脾肾阳虚，皆可用之。临床上凡慢性肾炎、肾病综合征用过激素冲击治疗后反复者，出现阳虚水肿证则更为多见。临床应用本方时，不可畏芍药酸寒和其具有养血敛阴的作用而不用，相反应重视应用芍药。因本方用芍药，一是制约炮附子燥热伤阴，达到“刚柔相济以相和”；一是生白芍有利水作用。其所起的作用是佐制，无芍药则无以制附子之燥热伤阴、无芍药则减其利水作用，故不可忽略。
病案举例：任某，男，27岁。患肾病综合征五年，曾用激素冲击治疗两次，均在激素减量后反复。来诊时全身水肿，下肢水肿皮肤光亮，按之凹陷不起，手足不温，形寒怕冷，颜面水肿，面色白无华，小便短少，舌质淡胖苔白水滑，脉沉细无力。尿常规：蛋白（++++），管型（+），白细胞少许；血液生化检查：总蛋白43g/L，白蛋白15g/L，球蛋白28g/L，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三脂1.8mmol/L。诊断为“肾病综合征Ⅰ型”证系阳虚水肿。处方：熟附片12克，生白芍15克，生白术20克，茯苓30克，泽泻15克，车前子30克（另包，包煎），*芪30克，生姜皮10克。服药3剂后，小便开始增加，水肿见消。上方加减服用18剂，水肿痊愈。
按语：肾性水肿可因多种原因所致，故其证候种类较多；又因肾性水肿病程较长，故其证候也往往错综复杂。临床来看，经方虽不能统治所有肾性水肿病，但只要证候符合其方证，则均有疗效快、效果显著特点，所以用经方强调明辨证候，准确选方。本文六方均有其明确的适应范围：麻*连轺赤小豆汤用治风水；五苓散用治水湿内胜、阳气郁遏；桂枝茯苓丸用治瘀水互结；防己*芪汤用治气虚水肿；猪苓汤用治阴虚水肿，真武汤用治阳虚水肿。临床应用时可据证加药，但不可轻易减药；可合证合方，但不可随意合用。
今天没有划重点。
文章内容摘自《当代医家论经方》，中国中医药出版社出版，主编/刘渡舟、赵清理等。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
PS：另外之前网上检索这本书《当代医家论经方》，以为市面上没有再版，今天偶然发现原来它再版了，只是改了几个字，叫《当代名家论经方用经方》，居然换了个马甲，想学习的同学可以去淘宝、京东、当当购买，40几块钱，两顿饭钱，买一本90年代中医大家们的经方经验，太值了。
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