很多种类的链球菌是人类呼吸道、胃肠道、生殖泌尿道正常菌群的一部分。
第44章
链球菌感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
很多种类的链球菌是人类呼吸道、胃肠道、生殖泌尿道正常菌群的一部分。链球菌中有几个种类是对人类致病的重要原因。A组链球菌（化脓性链球菌）可造成链球菌性咽炎——学龄儿童最常见细菌感染之一；也可造成急性风湿热和链球菌后肾小球肾炎等感染后综合征。B组链球菌（无乳酸链球菌）是新生儿细菌性败血症和脑膜炎的主要原因，也是引起产妇子宫内膜炎和发热的主要原因。草绿色链球菌是细菌性心内膜炎最常见的致病菌。肠球菌虽然在形态上与链球菌相似，但根据DNA同源性研究，现在被认为是一个独立的属。因此，先前被命名为粪链球菌和屎链球菌的物种已分别被重命名为粪肠球菌和屎肠球菌。
链球菌是革兰阳性的球形或卵形细菌，在液体培养基中生长时呈链状。大多数对人类致病的链球菌兼性厌氧菌，尽管有一些是严格厌氧的。许多对人类致病的链球菌在血琼脂平板上培养时会在菌落周围产生完全的溶血带（β-溶血）。其他链球菌在琼脂平板上产生不完全的溶血带（α-溶血），呈现为绿色。这些α-溶血性链球菌可通过生化实验进一步鉴定分类，其中包括肺炎链球菌（参见第42章，肺炎链球菌是导致肺炎、脑膜炎和其他感染的重要原因），而其他几种α-溶血性链球菌统称为草绿色链球菌，它们是人类口腔正常菌群的一部分，是亚急性心内膜炎的重要致病菌。最后，一些链球菌是非溶血性的，有时被称为γ-溶血。在血清学上被纳入D组链球菌的细菌中，肠球菌被单独列为一个独立的属（参见第45章）。表44-1概述了对人类致病的主要链球菌分类。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
A组链球菌
A组链球菌仅由化脓性链球菌这单个物种组成。正如其名，这种细菌与各种化脓性感染有关。此外，A组链球菌可诱发急性肾衰竭（感染后出现急性肾衰竭是化脓性链球菌的特征性表现，参见第46章）以及链球菌感染后肾小球肾炎。全球范围内，A组链球菌感染及其后遗症（主要是急性肾衰竭和风湿性心脏病）估计每年可造成50万人死亡。尽管数据不完全，A组链球菌感染和风湿性心脏病在发展中国家的发病率是在发达国家的10倍。
■致病机制
A组链球菌可产生多种细胞表面物质和细胞外成分，在感染发病机制和人体免疫反应中都起到了重要作用。A组链球菌主要的表面蛋白是M蛋白，可分为多种不同类型，这也是化脓性链球菌特异性血清学分型的基础。A组链球菌的M蛋白使其能抵抗人体吞噬细胞的杀灭作用。这种细菌抗吞噬作用可被M蛋白特异性抗体消除；因此，由于既往感染而获得某一M型化脓性链球菌抗体的患者可得到特异性免疫，保护其免受同一M型化脓性链球菌的再次感染，但对其他M型化脓性链球菌的感染无保护作用。
A组链球菌产生大量的细胞外产物，对局部/全身*性作用及感染在组织中播撒起到了重要作用。致热外*素既往被称为产红*素，可引起猩红热皮疹。自20世纪80年代中期以来，能产生致热外*素的A组链球菌菌株就被认为与异常严重的侵袭性感染有关，包括坏死性筋膜炎和链球菌中*性休克综合征。
■临床表现
喉炎
尽管在所有年龄段的患者中都可见，但A组链球菌咽炎是儿童最常见的细菌感染之一，占儿童渗出性咽炎所有病例的20％～40％；但在3岁以下儿童中罕见。幼儿的链球菌感染可能主要表现为发热、虚弱和淋巴结肿大，无渗出性咽炎。感染主要通过与携带者接触而传播。呼吸道飞沫是常见的传播途径，不过其他途径，如食源性传播感染暴发，也有被报道过。感染潜伏期为1～4日。症状包括咽喉痛、发热、寒战、萎靡，有时还有腹部不适和呕吐，尤其是儿童。症状和体征非常多变，从轻度咽喉不适伴轻微体征，到高热、严重咽喉痛伴咽喉黏膜红肿、咽后壁及扁桃体脓性渗出，临床表现严重程度差异很大。发生渗出性咽喉炎的时候，通常会伴有颈前淋巴结肿大、触痛。
链球菌咽喉炎的鉴别诊断包括许多其他细菌、病*引起的咽喉炎（表44-2）。当患者的症状和体征提示为病*感染时（例如表现为结膜炎、鼻炎、咳嗽、声音嘶哑、口咽部黏膜分散的溃疡性病变），一般不太考虑链球菌为感染的病因。由于链球菌咽喉炎临床表现多变，很多其他病原体也会引起与之相似的表现，所以单凭临床信息来诊断链球菌咽喉炎并不可靠。咽喉分泌物培养依然是诊断链球菌咽喉炎的金标准。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
并发症·链球菌咽喉炎的化脓性并发症已变得很罕见，因为大多数有症状的病例均广泛使用了抗生素。这些并发症可以是感染通过咽喉黏膜直接播散到深部组织，也可通过血源性或淋巴途径播散，包括颈部淋巴结炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、鼻窦炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎和肺炎。如患者咽部症状异常严重或病程延长，或有高热、全身中*症状伴咽部疼痛，应考虑扁桃体周围脓肿或咽旁脓肿等局部并发症。非化脓性并发症包括急性肾衰竭（参见第46章）和链球菌感染后肾小球肾炎，这两种疾病都是链球菌感染后的免疫反应引起的。青霉素治疗链球菌咽喉炎可降低急性肾衰竭的发生风险，但无法减少链球菌感染后肾小球肾炎的发生。
细菌学治疗失败与无症状携带状态·监测数据显示，在某些人群中，多达20％的人可有无症状的化脓性链球菌咽部定植。对于这些无症状携带者，以及经规范治疗后咽部标本培养仍为阳性的链球菌咽喉炎患者，尚无明确的治疗指南。一个较合理的方法是对有症状的链球菌咽喉炎患者，予10日青霉素治疗，如咽部标本培养持续为阳性，不需要重新治疗，除非症状复发。
猩红热
猩红热主要由链球菌感染（通常表现为咽喉炎）和典型皮疹（图44-1）组成。皮疹主要由链球菌致热性外*素引起，该*素既往被称为红疹*素或猩红热*素。由于未知的原因，近年来猩红热的发病率有所下降，尽管产生链球菌致热性外*素的A组链球菌在人群中仍然普遍存在。猩红热的症状与单纯的A组链球菌咽喉炎类似，皮肤红疹通常在发病的第1日或第2日开始出现，首发于上躯干，再蔓延至四肢，但不影响手掌和脚底。皮疹由小丘疹组成，患者皮肤有一种特殊的“砂纸”感。其他相关表现还有口周苍白、“草莓舌”（舌苔上的舌乳头增大，随后可出现剥脱）、皮疹在皮褶中加重。皮疹在6～9日内消退，数日后出现手掌、足底脱屑。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
皮肤软组织感染
A组链球菌（偶尔有其他链球菌）可引起多种感染，包括皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜感染。虽然几种临床综合征为上述这些感染的分类提供了依据，但并非所有病例都能完全归入某一类别。评估某一特定患者病情时，需预测组织受累深度，临床病程长短，需外科干预的可能性，需进一步积极生命支持的可能性。
脓疱病（脓皮病）·脓疱病是一种皮肤浅表感染，主要由A组链球菌引起，偶尔也由其他链球菌或金*色葡萄球菌引起。脓疱病最常见于幼儿，往往发生在温暖的季节，在亚热带或热带气候中比在较冷的地区更常见。注意个人卫生是预防脓疱病的最佳方法。通常受累部位是面部（尤其是鼻和嘴周围）和腿部，尽管感染也可能发生在其他部位。该病变一般不痛，患者较少有全身表现。发热不是脓疱病的典型特征，如果出现发热，则表明感染扩展到更深的组织，或需考虑其他诊断。脓疱培养通常为金*色葡萄球菌和A组链球菌。在几乎所有的病例中，最初的培养结果都是链球菌，而葡萄球菌会随后出现，可能与葡萄球菌为继发性定植菌群有关。
蜂窝织炎
致病菌被引入皮肤中可导致蜂窝织炎：一种累及皮肤和皮下组织的感染。细菌入侵皮肤的破口可能是创伤、外科伤口、昆虫咬伤，或其他任何破坏皮肤完整性的损伤。通常，细菌入侵皮肤的破口没有明显痕迹。链球菌蜂窝织炎的一种特殊形式是丹*，其特征是受累皮肤呈鲜红色，高出周围的正常皮肤，形成明显分界线（图44-3）。丹*易发生在颊部（通常可越过鼻梁，延伸到对侧颊部）和下肢。一次发作后，可在同一部位复发，甚至几年后的同部位复发也不少见。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
链球菌蜂窝织炎往往发生在正常淋巴引流被破坏的部位，如既往发生过蜂窝织炎的部位、乳房切除术或腋窝淋巴结切除术同侧的手臂、既往发生过深静脉血栓或淋巴水肿的下肢、隐静脉已被切除用于冠脉旁路搭桥的下肢。细菌从皮肤破口入侵，破口部位可能距蜂窝织炎的发病部位较远。A组链球菌是能导致术后24小时内伤口感染和周围蜂窝织炎的少数细菌之一。链球菌伤口感染或局部蜂窝织炎也可与淋巴管炎有关，表现为从感染部位沿浅表淋巴管向近端延伸的红色条纹。
深部软组织感染
坏死性筋膜炎（溶血性链球菌坏疽）包括四肢及躯干肌肉的浅筋膜和/或深筋膜的感染。感染源可以是皮肤，通过创伤（有时是轻微的损伤）将细菌引入组织，也可以是肠源性细菌，在腹部手术期间肠道菌群播散，导致感染，如憩室或阑尾脓肿。总的来说，大约60％坏死性筋膜炎与A组链球菌有关。临床症状通常是相当剧烈的，受累部位剧烈疼痛、不适，患者有发热、畏寒、全身中*表现。随着感染进展（通常超过几个小时），症状不断加重恶化，皮肤病变更加明显，出现暗红色或斑驳的红斑和水肿。随着炎症扩散，皮肤神经梗死，受累部位的压痛可能演变为感觉丧失、麻木。
虽然肌炎更常见于金*色葡萄球菌感染，但A组链球菌偶尔也会在骨骼肌产生脓肿（链球菌性肌炎），很少或几乎没有涉及周围的筋膜或皮肤。链球菌性肌炎的表现通常是亚急性的，但也有报道其有全身严重中*症状的暴发性形式，合并菌血症，死亡率很高。这种暴发性形式可能体现了与坏死性筋膜炎中类似的发病过程，但坏死性炎症往往累及肌肉本身，而不仅局限于筋膜层。
肺炎和脓胸
A组链球菌气体是肺炎的一个不常见的病原体，通常感染既往健康的人。其症状的出现可能是突发的或逐渐的。胸痛、发热、寒战和呼吸困难是其特征性表现。患者通常有咳嗽，但可能不明显。
菌血症、产后脓*症、链球菌中*性休克综合征
A组链球菌菌血症通常与同一菌的局灶感染有关。菌血症很少发生于无合并症的咽喉炎，偶尔发生于蜂窝织炎或肺炎，较常见于坏死性筋膜炎。A组链球菌有时与分娩的感染性并发症有关，通常是子宫内膜炎及其相关的菌血症。在抗生素前时代，产褥期脓*症多由A组链球菌引起，目前多由B组链球菌引起。多起产褥期A医院获得性感染暴发均可追溯到无症状携带者，通常是感医院分娩的人。携带细菌的部位可能是皮肤、咽喉、肛门或阴道。
从20世纪80年代末开始，一些报告描述了与休克、多系统器官衰竭相关的A组链球菌感染病例。这种综合征被称为链球菌TSS，因为它与葡萄球菌TSS具有共同的一些特征。年，链球菌TSS形成了临床定义（表44-4）。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
该综合征的一般特征包括发热、低血压、肾功能损伤和呼吸窘迫综合征。链球菌TSS最常见的相关感染是软组织感染，例如坏死性筋膜炎、肌炎或蜂窝织炎，尽管也有报道提示多种其他局部感染（包括肺炎、腹膜炎、骨髓炎和子宫肌炎）也可引起链球菌TSS。链球菌TSS与死亡率≥30％，大多数死亡是由休克和呼吸衰竭引起的。
■预防
目前没有A组链球菌疫苗投入商业使用。一种由含26种M蛋白表位的重组多肽制剂已经在志愿者中进行了Ⅰ期和Ⅱ期临床试验。早期临床试验结果表明，该疫苗具有良好的耐受性，可诱导产生特异性抗体。
与侵袭性A组链球菌感染患者（如菌血症、坏死性筋膜炎或链球菌TSS）有日常家庭接触者比一般人群有更高的感染风险。在与A组链球菌感染患者共处于同一房间大于4小时/日的人群中，高达25％的人被检测到无症状的咽喉部A组链球菌定植。然而，并不推荐给与侵袭性A组链球菌感染患者密切接触的人预防性使用抗生素，因为这种方法（如果有效的话）需要在数百人中使用抗生素来预防一个可能发生的病例。
C组、G组链球菌
C组和G组链球菌是β-溶血性细菌，偶尔引起人类感染，与A组链球菌引起的感染相似。这些致病菌与咽喉炎、蜂窝织炎、软组织感染、肺炎、菌血症、心内膜炎和化脓性关节炎有关。与其相关的产褥期脓*症、脑膜炎、硬膜外脓*症、腹腔内脓*症、尿路感染和新生儿脓*症也曾被报道过。C组或G组链球菌菌血症最常见于老年或慢性病患者，在未见明显局部感染灶的情况下，提示患者可能有心内膜炎。化脓性关节炎有时会累及多个关节，可并发心内膜炎，但这两种疾病也可各自单独发生。C组链球菌常导致家畜感染，特别是马和牛；人可通过与动物接触或饮用未高温消*的牛奶而被感染。这些人畜共患病的致病菌主要包括马链球菌兽疫亚种和马链球菌马亚种。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章
B组链球菌
B组链球菌最初被发现可导致奶牛乳腺炎，是引起人类新生儿败血症和脑膜炎的主要病因。B组链球菌也是女性围生期发热的常见病因，偶可导致非妊娠期成人严重感染。自20世纪90年代广泛开展B组链球菌产前筛查以来，每0名活产新生儿B组链球菌感染的发生率已从2～3例降至0.6例。B组链球菌由单一种类组成，即停乳链球菌，可通过B组链球菌细胞壁糖抗原的特异性抗血清进行菌种鉴定。
■新生儿感染
婴儿B组链球菌感染根据患者年龄分为两种类型。早发感染发生在出生后第一周内，患者平均发病年龄为20小时。大约一半的婴儿在出生时有B组链球菌感染的迹象。感染是在出生期间或出生前不久从有B组链球菌定植的母亲的生殖道获得的。早产、分娩时间长、有产科并发症、母亲发热是婴儿发生早发感染的危险因素。早发感染的临床表现与其他病原体导致的新生儿败血症相同。典型表现包括呼吸窘迫、嗜睡和低血压。基本上所有早发感染的婴儿都有菌血症，1/3到一半的婴儿发生肺炎和/或呼吸窘迫综合征，1/3发生脑膜炎。
迟发感染发生在1周至3个月大的婴儿身上，在极少数情况下，也可发生在更大的婴儿身上（平均发病年龄为3～4周）。致病菌可以在分娩时（同早发感染）获得，也可在产后从与有细菌定植的母亲、育儿员或其他来源的接触获得。脑膜炎是迟发感染最常见的表现形式，在大多数情况下与Ⅲ型荚膜B组链球菌菌株有关。婴儿可有发热、嗜睡、易激惹、喂养不良和癫痫发作。
预防
预防对于有下列危险因素的产妇，其婴儿的B组链球菌感染率异常高：早产、羊膜早破（分娩前24小时以上）、分娩时间长、分娩时发热、产妇患有绒毛膜羊膜炎。由于感染新生儿的致病菌通常来自母亲的产道，因此医务工作者通过识别有上述危险因素的产妇（且有B组链球菌定植的）并使用各种抗生素或免疫治疗来预防其婴儿的B组链球菌感染。
对有B组链球菌定植、新生儿感染高危的孕产妇预防性使用抗生素，将导致多达1/3的孕产妇和新生儿受到抗生素暴露，存在发生药物过敏反应和筛选出耐药菌的风险。尽管B组链球菌疫苗仍处于研发阶段，但其可能将为预防感染提供一个更好的解决方案。
■成人中的感染
在其他健康成年人中，大多数B组链球菌感染与怀孕、分娩有关。围生期发热是最常见的表现形式，有时伴有子宫内膜炎或绒毛膜羊膜炎的症状和体征（腹胀、子宫或附件压痛）血培养和阴道拭子培养常呈阳性。菌血症通常是一过性的，但偶尔会导致脑膜炎或心内膜炎。与围生期无关的成人B组链球菌感染通常累及老年人或有基础慢性病者，如糖尿病或恶性肿瘤患者。常见的感染包括蜂窝织炎、软组织感染（包括糖尿病皮肤溃疡感染）、尿路感染、肺炎、心内膜炎和化脓性关节炎。其他曾见于报告的感染包括脑膜炎、骨髓炎和腹腔或盆腔脓肿。约4％的侵袭性感染病例在首次发病数周至数月后会感染复发。
非肠球菌的D组链球菌、草绿色链球菌和其他链球菌相关信息，见《哈里森感染病学（中文第1版）》第44章。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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