中风后吞咽障碍的中医治疗进展 [复制链接]

1.中医辨证治疗

目前临床上中药多以口服治疗中风后吞咽困难、呛咳等，疗效因真性球麻痹和假性球麻痹有所不同。假性球麻痹疗效明显好于真性球麻痹。临床上大多认为中风后吞咽困难的主要病机为风火痰瘀扰乱机体正常功能，导致阴阳失调，筋脉失养，痰蒙清窍发为本病，但在治疗选药，用法有所不同。

1.1经方运用贾永忠采用中医辨证论治，将中风后吞咽障碍分为4证。风痰阻络证治以祛风化痰，方用解语丹；肝阳上亢证治以平肝潜阳、化痰通窍，方以天麻钩藤饮加减；阴虚血瘀证治以养阴活血、化瘀利咽，方用会厌逐瘀汤加减；肾精不足证治以补肾利窍，方以地*饮子加减。半身不遂加广地龙、鸡血藤；口眼歪斜加白僵蚕；便秘加酒大*；气虚加*参、*芪；小便失禁加益智仁；瘀血重加水蛭。与西医对症治疗比较，治疗组有效率及痊愈率均高于对照组。陈桂霞采用中医辨证治，痰热阻络证治以清热化痰、祛风通络，方以清气化痰汤加减；气虚血滞、脉络瘀阻证治以补气活血、通经活络，方以补阳还五汤加减；阴虚津亏证治以滋阴补肾，方以六味地*汤加减。对照组予静滴奥扎格雷、银杏叶注射液，结果示治疗组疗效明显优于对照组。

1.2自拟方李可法根据患者多有痰涎壅盛、苔白厚腻，脉滑，鸣痰湿内盛，痹阻经络之征，自拟愈延汤为主，方用制马钱子、胆南星、天竺*、石菖蒲、半夏、郁金等。随证加减。风痰阻络者治宜息风化痰开窍，自拟化痰息风愈延汤加减，前方加白术、陈皮、天麻、茯苓；痰热腑实者治宜化痰通腑泻热，自拟蒌星愈延汤加减，前方加全瓜蒌、生大*、芒硝、枳实、川朴，大便正常后去芒硝、大*；气虚血瘀者治宜补气活血通络，补气活血愈延汤加减，前方加*芪、红花、当归、桃仁、赤芍、川芎、地龙；肝阳暴亢者治宜平肝潜阳、息风通络，自拟平肝息风愈延汤加减，前方加天麻、钩藤、石决明、怀牛膝、白芍、生龙牡；阴虚风动者治宜滋阴息风，自拟滋阴息风愈延汤加减，前方去半夏，加白芍、生地*、天寸冬、生地牡、怀牛膝、代赭石、当归、玄参。治疗组与对照组痊愈率、总有效率、5年生存率，死于肺炎或窒息例数差异均十分显著。杨泉鱼将患者分为两组，均接受康复护理训练，治疗组加服吞咽散（马钱子、甘草、僵蚕、石菖蒲、郁金、远志、熟地*、半夏、何首乌、赤芍。马钱子用砂炒至棕*色膨胀后取出，再与甘草1∶3同煎后，取出马钱子去皮，晾干。经香油炸后，与其他药经加工提取，干燥粉碎后装入胶囊，每粒相当生药2.5g），每粒0.5g，每次4粒，每日3次，每10日停服1d；两组均以1个月为1疗程，连续观察2个疗程。治疗组愈显率与总有效率均明显优于对照组；肺部并发症发生率亦明显优于对照组。

1.3给药方式以中药口服或鼻饲为主，也有部分医家采用不同的给药方式以达到促进康复的目的。廖喜琳等对辨证为痰热腑实证的患者采取中药桔梗、川贝母、冰片、薄荷组方，按常规煎汁，制成冰棒。患者取坐位或半坐位，用冰棒触及患者的后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根等5个部位进行冷刺激，观察组吸入性肺炎发生率明显低于对照组。

2针灸

2.1时机选择卜彤文等指医院，对于没有明显意识障碍（昏睡或昏迷）的患者，主张尽早介入针灸治疗；对于病情危重，患者意识障碍明显，体质较弱的患者，可少用头针，多用体针，且手法不宜强刺激。此时针刺以体针为主，健患侧穴位交替进行。脑出血急性期的患者血压、脉搏、体温不稳定，临床一般不予针刺，待生命体征逐渐平稳，建议针灸介入。在恢复期对于失语、吞咽困难者针刺额中带、顶颞前斜带下1/3（病侧）、颞前带（病侧）。行针同时，嘱患者反复伸舌、咬舌、向左、向右活动舌体约5min，配合体针哑门穴、上廉泉、舌下语门穴，留针时间及行针同上。针灸可以局部取穴刺激咽喉部的吞咽肌群，循经取穴调节全身机能，头针改善脑部血液循环。

2.2体针有学者应用针灸治疗本病，主穴取廉泉、天突、风府、天柱、扶突，配穴即为辨证取穴。肝阳暴亢加太冲、风池；风痰血瘀加丰隆；痰热腑实加支沟；气虚血瘀加足三里、气海；阴虚加三阴交。治愈14例，有效17例，无效4例，总有效率88.6%。赵晓峰等创立了通关利窍、升清降浊针刺法，按特定的针刺方向、深度和手法针刺翳风、上廉泉，配合咽后壁点刺，可通关利窍，清利咽喉；针刺完骨、正廉泉、复溜填精补髓，养血健脑；列缺、足三里、丰隆化痰降浊，清瘖利咽，诸穴配合，共奏通关利窍、升清降浊、培元补虚、滋阴开瘖之功，针刺组疗效明显优于对照组。李振华等取胃经人迎、水突为主穴，配穴为廉泉、天突、足三里治疗中风后吞咽困难36例，全部有效。张维等取人迎、百劳、廉泉、地仓针刺治疗口角流涎，总有效率70%，其中真性球麻痹有效率22.2%，假性球麻痹总有效率90.5%。刘志顺等采用针刺人迎、廉泉、百劳、风府治疗本病，并与康复训练组对照，针刺组总有效率90%，对照组总有效率73.3%，两组对比有显著差异。

2.3穴位注射海丽等应用复方丹参注射液穴位注射治疗中风后假性球麻痹，双侧太冲穴。药物为复方丹参针剂，每支2mL，每次1支。局部选穴后，将注射器刺入穴位约1.5～2cm略做捻转，少做提插，避免损伤小血管，使局部得气，每穴注药1mL，出针1min后嘱患者少量、频繁饮水，锻炼吞咽功能。隔日1次，7次1疗程，不超过2个疗程，总有效率93.3％。

2.4头针头针在吞咽困难的治疗中使用广泛。陈兴华等将中风后吞咽障碍分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血癖、阴虚风动证。取脑三针、舌三针。肝阳暴亢配太冲（双）；风痰阻络、痰热腑实均配丰隆（双）；气虚血瘀配足三里（双）；阴虚风动配太溪（双）。针刺得气配以电针治疗仪，留针30min，每日1次。疗程为1个月。与传统头针治疗对照，总有效率，明显优于对照组。

2.5舌针曹荣禄等采用针刺舌三针及人迎为主治疗本病，主穴：舌三针（廉泉、海泉、舌边），人迎。配穴：上廉泉、外金津玉液。痰浊阻窍配丰隆、三阴交；肝肾阴虚配太溪、照海。每日1次，每周休息1d，2周为1疗程。痊愈加显效率73.5%，总有效率94.1%。上述穴位下均有舌下神经及吞咽神经的分布，针之可直接调节吞咽神经、舌下神经及迷走神经的功能，达到调整咽肌和咽缩肌舒缩的目的。孙书彦等将患者随机分为两组。治疗组取咽后壁、金津、玉液。取2寸长毫针快速向咽后壁呈散在点状浅刺数下，至患者出现咽反射则止。暂缓后重复上述操作1次。再用毫针点刺金津、玉液穴，出少量血为佳，不留针。对照组取风池、翳明、上廉泉、外金津、外玉液、丰隆、太冲、足三里、三阴交。针刺疗程及频率相同，行2个疗程后观察疗效。治疗组总有效率与对照组相当。半年后治疗组共治愈13例，显效15例，有效14例，全部有效。胡倩采用舌下三针刺法治疗假性球麻痹饮食咳呛患者。以3寸长针对准舌系带刺入，再在舌系带两侧、舌下静脉内侧各刺入1针，3针进针均约1～1.5寸，直达舌根，可有鱼刺梗喉感。针尖退出少许，留针30～60min。以上治疗隔日1次，5次为1疗程，休息3d后进行第2个疗程。总有效率80.00%。

2.6颈针朱超英等采用颈部穴位治疗本病，取风池（双）、哑门、颈三夹脊穴（双）。针刺各个脑穴时，快速进针刺入预定深度，然后行捻转手法，以得气为度不留针，出针后即让患者平卧。每周治疗6次，12次为1疗程。治疗3个疗程统计疗效，全部有效。张建立采用风池、廉泉及廉泉穴左右旁开各1.5寸为主穴，配天容、完骨、金津、玉液等穴。肢体瘫痪加内关、人中、三阴交、曲池、外关、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲，结合西药治疗与单纯西药治疗各89例做对比。治疗组疗效优于对照组。

2.7电针刘元石等在治疗本病以风池、哑门、百劳、廉泉、人迎为主穴。有舌肌运动受限甚至萎缩者加金津、玉液、聚泉；吞咽不能者加咽后壁放血；面瘫者加地仓、颊车、迎香、下关。球麻痹或临床症状较重、病程较长或伴见强哭强笑者以上主穴及金津、玉液加电针，以能耐受为度，持续20～30min。金津、玉液用电针刺激后应出现舌体跳动。轻、中度患者及可少量进食、呛咳较少的重症患者可直接进行针刺治疗。轻、中度患者以5次为1疗程，经1～2次治疗后，症状可有明显改变，重症患者需经3～6个疗程治疗有效。

2.8其他针法夏凯等选取60例脑出血、脑外伤术后患者。病情相对稳定后在常规治疗基础上加用耳针配合醒脑开窍治疗。耳针取穴：咽喉、食道、贲门、心、神门、交感、皮质下、脑干、缘中。每次只取一侧耳穴，二耳交替针刺。醒脑开窍法取内关、人中、三阴交穴。耳针与醒脑开窍法均每日2次。待患者清醒后，醒脑开窍法2～3d针刺1次，耳针仍每日2次。10d为1疗程，休息2d再行第2个疗程，2个疗程后统计疗效。治疗组与对照组治愈率分别86．70％和36．70％，总有效率分别为％和70.00％。两组治愈率与总有效率差异均有统计学意义。李志等对吞咽困难的急性脑梗死患者进行眼针疗法治疗。取双侧上焦区穴。用眶内直剌法，病者仰卧位，闭目，在穴区的中心紧靠眼眶内缘垂直刺入，进针5分，注意避免刺伤眼球，不提插，不捻转，留针15～20min，每日1次，2周后统计疗效。治疗组总有效率92%，对照组总有效率74%，治疗组疗效优于对照组。

3针药并用王俊棠将病情稳定的例脑卒中伴吞咽障碍患者分为常规药物组、训练组、电针组、中药组和综合组各60例，分别给予相应治疗，于治疗前及治疗第3、14及28日时采用吞咽X线透视检查法评分评定患者的吞咽障障碍程度。结果示药物组、训练组、电针组、中药组和综合组与治疗前比较评分均显著提高；综合组与其他4组比较，评分提高更显著。表明在常规药物治疗的基础上，辅以吞咽功能训练、电针刺激、中药等综合康复措施治疗是治疗脑卒中吞咽障碍的较佳方案。王彦华使用针灸、中药内服、冰棒等综合方法治疗本病。将患者随机分为两组，均接受神经内科常规治疗。治疗组加用开窍利咽棒、针灸及中药内服疗法。开窍利咽棒的用法为取中药麝香、冰片、苏合香、樟脑加水溶解制成冰棒备用，用时以开窍利咽棒刺激悬雍垂两侧之咽后壁，左右交替，每日1次。针灸以风池、廉泉、翳风、金津、玉液等穴为主。每日1次。金津、玉液隔日1次点刺放血。如病初痰热壅盛治当化痰清热祛湿，方以涤痰汤、半夏白术天麻汤加减；痰瘀痹阻脑窍治当理气、化痰、开窍为主，方用通窍活血汤加减；日久气阴两虚治当补气养阴扶正，以左归饮等加减。治疗组痊愈率83.33%，全部有效；对照组痊愈率33.85%，总有效率76.92%。治疗组在痊愈率、总有效率方面均优于对照组。郎茂林等将患者随机分成观察组和对照组各45例，两组均予神经内科常规治疗，观察组在此基础上联合会厌逐瘀汤及针刺治疗。穴位选择双侧风池、完骨、翳风、廉泉、合谷。会厌逐瘀汤加石菖蒲，按原方比例拟定中药免煎药量：桃仁2袋，红花4袋，甘草5袋，桔梗2袋，生地*2袋，当归1袋，玄参1袋，柴胡1袋，枳壳2袋，赤芍1袋，石菖蒲1袋。气虚加*芪4袋；痰盛加瓜蒌2袋；火盛加栀子2袋，每个处方为2次服用量（1d）温开水冲服。治疗2个疗程后治疗组总有效率97.77%，对照组总有效率60.00%，治疗组疗效优于对照组。

4结语

中风后吞咽困难的治疗在临床上为一大难点。虽然中风会导致患者肢体活动不利、面瘫、语言功能障碍，但是当患者出现吞咽障碍时，情绪会受到很大影响，减少与他人的交流，产生悲观情绪，并且由于吞咽障碍可能导致误吸，增加肺炎及窒息的几率，进食量减少又会导致患者营养状况变差，抵抗力低下，严重影响患者的整体康复，所以在临床上必须加以重视。

通过以上的总结可以看出，大部分医生以脑卒中的诊疗规范及指南为基础，联合中医中药治疗，疗效明显优于单纯西医方法治疗。这种方式有利有弊，利于患者的治疗，弊在于难于区分中药针灸和西医治疗常规孰优孰劣，限制了对中医治疗效果的研究。且研究中多为个人经验总结，缺乏统一的治则、选药，用量，针灸也并非统一穴位，且针刺深度，针刺时间均不尽相同，尤其中医强调辨证论治，导致研究结论不能复制并大量用于临床。在以后的研究中，如果能够做大样本研究，并采取统一标准，则结论更为可信，更具说服力。

综上所述，中医中药的确在脑卒中患者的康复治疗方面起着重要作用。希望能够通过广大医疗工作者的努力，让中医药在脑卒中吞咽困难的治疗中发挥更大的疗效。