妊娠合并瓣膜性心脏病的临床管理 [复制链接]

来源：ErikaHuttMilindY.Desai:Managementofvalvularheartdiseaseinthepregnantpatient,ExpertReviewofCardiovascularTherapy,.

整理：出生缺陷咨询工作站

日期：年11月18日

·妊娠期生理变化可导致已知或无症状瓣膜性心脏病失代偿。

·瓣膜性心脏病特别是左心瓣膜性心脏病妇女孕前风险最高。

·应采用改良后的WHO分类对育龄妇女进行孕前风险评估。

·二尖瓣和主动脉瓣狭窄重症患者禁忌妊娠；如要求妊娠，应在孕前进行修复术。

·二尖瓣和主动脉瓣狭窄重症患者孕期管理是一个难题，应首选药物治疗；对于难治性患者可行补救性球囊瓣膜成形术或瓣膜修复术。

·无并发症的机械瓣膜和人造生物瓣膜置换患者对妊娠耐受良好。机械瓣膜比人造生物瓣膜更耐用，但相关瓣膜血栓形成和出血风险也更高。

心血管系统疾病最近20年的发病率不断升高，这种变化受多种因素的影响，包括生育年龄从20-25岁延后到36-40岁、围绝经期妇女体外受精以及先天性心脏病妇女远期生存率升高使更多患者达到生育年龄。孕前咨询和风险评估是预防产前和产后心血管并发症的最佳策略。然而，许多患者要到怀孕以后才会寻求医疗救治，在这一类年轻患者开展预防工作仍面临较大挑战。因此临床医生必须掌握心血管疾病孕妇管理相关知识。

妊娠合并的心血管疾病中，瓣膜性心脏病是引起母体心血管并发症的常见原因；在发达国家，非风湿性与风湿性心脏瓣膜病的比值越来越大。心脏瓣膜病（包括机械瓣膜）孕妇的管理极其复杂，相关指南推荐采取多学科方法。本文讨论了妊娠期瓣膜性心脏病的管理。

妊娠期生理变化可引起血流动力学明显改变，导致已有或无症状瓣膜性心脏病失代偿。胎盘分泌的孕激素以及孕妇雌激素的增加可分别使血浆量和红细胞总量增加55%和30%。此外，这两种激素均可活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起盐水潴留，导致血容量明显增多。然而，早孕期母体体循环和肾动脉阻力下降程度大于血容量的上升，导致体循环血压（收缩压、舒张压和平均血压）下降5-10mmHg。动脉血压在孕中期降至最低，在孕晚期开始回升，产后恢复至孕前水平。心输出量在整个妊娠期持续升高，其中早孕期的增长最明显，正常单胎妊娠的心输出量可升高45%。心输出量在分娩期以及产后不久达到最大值（60-80%）。上述改变以及其他妊娠期生理变化共同作用可引起血量增加，从而导致跨瓣膜病变压差升高。这一现象在分娩期表现尤其明显，分娩时疼痛和儿茶酚胺分泌增多可使心率骤然加快，宫缩子宫和体循环之间的自体输血(–ml)使血容量增加，每次宫缩伴随后负荷增加，再加上产时内出血，毫无疑问使分娩期成为妊娠最易感的阶段。图1总结了妊娠期的生理变化及其血流动力学影响。

图1妊娠期生理变化

目前有3种模型可用于心血管疾病患者进行孕前风险评估，分别是ZAHARAI评分、CARPREG评分和世界卫生组织(WHO)分类。年Balci发表一项前瞻性研究，比较了上述评分系统在先天性心脏病孕妇的应用效果，发现利用WHO分类测得的母体心血管风险曲线下面积更高。改良后的WHO分类见表1，它将妊娠风险划分为4类，其中I类表示母体并发症风险不存在或轻微升高的无并发症或矫治患者，IV类表示禁止妊娠的高危患者。

表1改良后的孕妇心血管疾病风险WHO分类

*ASD:房间隔缺损，LV:左心室，PDA:动脉导管未闭，ToF:法洛四联征，VSD:室间隔缺损。

二尖瓣狭窄(Mitralvalvestenosis,MS)是妊娠期最常见的狭窄性病变。最常见原因为风湿性心脏病。由于妊娠期血流动力学改变使左心房室压差增加，此类患者难以耐受妊娠。其临床表现包括呼吸困难、运动耐力下降、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难。此外，LA压升高可导致房性心律失常风险升高，尤以房颤最为常见，进而引起血流动力学失代偿和心悸。

MS孕妇风险在WHOII和IV类之间，具体取决于严重程度、是否存在心衰症状以及瓣膜性心肌病。MS患者常见心脏事件包括心衰加重、需要进行心脏手术或经皮二尖瓣球囊扩张术、死亡以及血栓栓塞症，此类事件的风险从26%到74%不等，与MS严重程度和孕前NYHA功能分类直接相关。一项关于风湿性二尖瓣疾病孕妇的国际前瞻性研究中，重度MS患者死亡率为1.9%，心衰住院率为48%。MS相关胎儿结局包括早产、宫内生长受限和低出生体重。

妊娠期二尖瓣狭窄的管理取决于病变严重程度以及妊娠状态。表2总结了孕前和孕期患者管理的推荐意见。

主动脉瓣狭窄(Aorticstenosis,AS)在妊娠期相对少见，主要由先天性二叶主动脉瓣引起。风湿性AS虽然罕见，但约有5%可见于风湿性MS。轻中度AS孕妇多数对妊娠耐受良好，密切随访未见明显并发症。然而，重度AS（瓣口面积1cm2）患者中孕妇死亡罕见，但母胎并发症风险升高。类似于其他心脏瓣膜疾病，妊娠期诊断和未诊断的AS患者可进展为心衰，需要住院治疗。表2总结了妊娠期主动脉瓣狭窄的管理。

表2左心狭窄性疾病的孕前和孕期管理

妊娠期肺动脉瓣狭窄(pulmonicstenosis,PS)与AS类似，最常见病因是先天性瓣膜疾病。单纯重度PS患者妊娠期耐受良好，母体和胎儿并发症较少。如休息时跨右心室流出道压差50mmHg或有严重症状，推荐孕前行球囊瓣膜成形术修补瓣膜。孕前无症状或有轻微症状的患者孕期一般不需要进行瓣膜修补。

三尖瓣狭窄(Tricuspidstenosis,TS)不常见于妊娠期，且经常和其他心脏病如先天性或风湿性心脏病合并出现。风湿性TS极少单独发生，常见于风湿性二尖瓣和/或主动脉瓣疾病。一项小型回顾性研究纳入的风湿性TS非妊娠患者中，有92%合并潜在重度主动脉瓣和二尖瓣疾病，需进行左心手术治疗，而共存病和三尖瓣手术类型不影响结局。TS患者一般对妊娠耐受良好，甚至包括合并二尖瓣或主动脉瓣疾病需要手术治疗的患者。

二尖瓣反流(Mitralregurgitation,MR)在妊娠期期出现的原因包括先天性、风湿性或退行性瓣膜病。由于妊娠期左室(LV)后负荷生理性降低，所以患者对妊娠耐受良好，包括重度反流患者。因此，不管反流程度如何，孕前或孕期不推荐对无症状MR患者进行二尖瓣修补或置换术。有LV功能障碍、LV扩张或有症状的患者推荐孕前进行二尖瓣修补或置换术（表3）。药物治疗是妊娠期有症状MR管理的首选方法。

主动脉瓣反流(Aorticregurgitation,AR)妊娠的病因包括二叶式主动脉瓣、瓣环扩张、风湿性瓣膜疾病或心内膜炎。类似于MR，AR患者由于妊娠期体循环血管阻力减低而对妊娠耐受良好。尤其妊娠期心率加快对患者有利。因此AR和MR的管理类似。无症状患者不推荐进行瓣膜置换或修复术。然而，轻中度AR患者孕前推荐进行运动试验评估症状。此外，推荐孕前进行超声心动图检查，仔细评估主动脉窦大小，特别是合并二叶式主动脉瓣的患者。表3总结了AR的孕前和孕期管理。

表3左心反流性疾病的孕前和孕期管理

妊娠合并三尖瓣反流(Tricuspidregurgitation,TR)的病因包括功能性TR，三尖瓣下移畸形或心内膜炎。单纯性TR一般不引起母体风险，但合并右室功能障碍的患者除外。中重度TR经常可见心律失常。无症状TR应进行保守管理，可允许妊娠。然而，有严重症状的TR患者，特别是有左心瓣膜病变手术治疗指征的患者，应考虑在孕前进行修补/置换手术。

肺动脉瓣反流(Pulmonicregurgitation,PR)在妊娠期比较罕见，多数患者有球囊瓣膜成形术矫治PS或Ross手术矫治法洛四联征的病史。重度PR患者，特别是合并右室功能障碍的患者，母体并发症率升高。有严重症状的PR患者合并右室功能障碍或扩张，孕前应考虑进行肺动脉瓣置换术，并首选生物瓣膜。

高凝状态是妊娠的固有现象，它与性激素生理性升高引起的外周静脉容量增加、外周静脉排血量减少（血液停滞）、血管损伤以及制动有关。因此妊娠期人工心脏瓣膜的管理是一个难题。总而言之，妊娠期每个患者每年的人工瓣膜血栓形成风险从5.7%升高至10%。

机械瓣膜经久耐用，血流动力学上可耐受妊娠。这表示机械瓣膜可作为年轻育龄患者的首选。然而，妊娠期瓣膜血栓形成高风险以致需要抗凝治疗与母体和胎儿并发症和死亡风险升高显著相关。妊娠期瓣膜血栓形成风险升高，可导致母体死亡率升高。口服抗凝药物治疗(OACs)，特别是华法林，相较低分子量肝素(LMWH)和未分级肝素(UFH)，前者的瓣膜血栓形成风险最低，但胎儿并发症风险最高。然而，尚无比较不同抗凝方案在孕妇人群应用的前瞻性研究，因此最佳的抗凝方案尚不明确。如使用LMWH，为监测抗凝作用，应每周进行一次抗Xa活性检测。最佳管理方案的决策需要同患者及其家属讨论不同抗凝方案的风险和益处。讨论内容包括OACs相关母体风险最低（从而对胎儿的危害最小），但胚胎病和胎儿出血风险最高。其他需要注意的问题包括是否合并心肌病、瓣膜位置以及既往抗凝治疗依从性。由于存在胎儿颅内出血风险，维生素K拮抗剂治疗患者禁止阴道分娩。LWMH治疗患者至少应于分娩前36小时换为UFH，然后在分娩前4-6小时停用，并在分娩结束6小时以后恢复使用。心脏机械瓣膜的管理见图2。

图2妊娠期孕妇心脏机械瓣膜的管理

另一方面，人造生物瓣膜置换妇女妊娠耐受良好。孕妇和胎儿并发症和死亡率低，与自体瓣膜功能障碍患者相当。推荐孕前行超声心动图检查，详细评估瓣膜功能和心室功能。人工生物瓣膜功能正常或轻度障碍以及心室功能正常的患者妊娠风险较低。关于人工生物瓣膜有一个值得注意的重要问题，即妊娠可缩短人工生物瓣膜的使用寿命。结构性瓣膜退化(SVD)在瓣膜植入后3-5年内的发生率在20%-60%之间，植入10年后发生率为70%，植入15年后发生率高达90%。有支架和无支架的猪瓣膜、新型与旧型猪瓣膜、自体与猪瓣膜之间的SVD发生率无明显差异。自体瓣膜移植，包括Ross手术，其优势在于持久耐用，移植20年后有48%-85%不需进行自体瓣膜置换。然而，上述数据的目标人群并非孕妇，因此只能外推至孕妇人群。一般建议准备妊娠的妇女应在人工瓣膜移植后5年内妊娠。

如上所述，由于出现重大血流动力学改变，分娩期是一个极其敏感的时期。一般建议低危瓣膜疾病患者经阴道自然分娩。有严重狭窄性疾病或继发心衰的患者应考虑行剖宫产。硬膜外麻醉和脊髓麻醉应慎用。

妊娠合并瓣膜性心脏病并不罕见，如缺乏准确的诊断和恰当的管理，可导致不良母体和胎儿结局。为预防不良结局需要进行产前筛查、咨询和风险评估。妊娠期的生理性变化可导致已知或无症状瓣膜性心脏病失代偿。总之，左心狭窄性疾病患者耐受性较差，重度狭窄或有症状患者孕前需进行手术干预。反流性疾病和单纯右心病变患者耐受性更好。人造生物瓣膜置换的非严重患者耐受性良好，但机械瓣膜因为有较高的血栓形成风险而比较棘手，必须权衡其致血栓形成的风险与出血以及胎儿胚胎病的风险。机械瓣膜置换患者妊娠期抗凝方案的选择需要医患双方共同决策。

下文专家意见总结了各种心脏瓣膜疾病的孕前和孕期管理意见。

如上所述，母体心血管疾病可对母体和胎儿并发症和死亡风险产生显著影响。瓣膜性心脏病特别是左心瓣膜性疾病患者孕前风险最高。先天性心脏病妇女的远期存活率升高得益于诊断的及时性、心脏手术的不断改进以及微创手术的不断发展。因此我们认为随着这些结局的不断改善，母体并发症和死亡率将会不断下降。然而，我们必须认识到育龄妇女进行心血管疾病预防和有效筛查以及孕前咨询的重要性。我们发现有不良母体和胎儿结局的患者大多合并未知的潜在心血管疾病，这种情况是不可接受的。初级保健医生、儿科医生和妇科医生需要对育龄妇女心血管疾病保持高度警惕，并提供适当筛查。

我们认为，孕妇以及有生育潜力的妇女瓣膜性心脏病的管理在未来将会出现重大改变。随着经导管手术的广泛应用，我们相信孕妇以及育龄妇女的管理会发生巨大变化。少数病例报道显示妊娠期行紧急经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗重度先天性主动脉瓣狭窄的结局良好；然而，尚需开展更大型的研究才能制定正式的推荐意见。探讨TAVR在孕妇人群的短期和远期结局的安全性评价临床试验要获得机构审查委员会的批准虽然有难度但并非不可能，因为多项研究一致表明经导管手术非常安全，即使在极高危人群也是安全的。关于育龄妇女瓣膜手术时如何选择瓣膜的问题，为避免妊娠期、临产和分娩期抗凝问题，我们认为应该选择生物瓣膜而非机械瓣膜。

另一方面，随着发达国家风湿热发病率的下降，二尖瓣狭窄在妊娠期可能会越来越少见。然而，随着越来越多高龄妇女借助体外受精和卵巢组织冻存受孕，原发性二尖瓣病变所致二尖瓣反流在妊娠期的发病率可能有所上升。在这种背景下，二尖瓣成形术联合二尖瓣夹合术可能在孕前和孕期管理发挥一定作用。

最后，众所周知的是，不同级别的医疗机构开展的手术类型存在差异，我们建议瓣膜性心脏病孕妇向三级医疗机构转诊，因为此类机构不仅有条件提供以上所有方案，而且心脏手术以及经导管手术量大、手术经验丰富。

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