一、概述
尪痹是由于人体气血营卫失和，感受风、寒、湿、热等病邪，侵袭肌肤经络，筋骨血脉，邪正相搏，气血痹阻；出现以肢体关节对称性的疼痛、肿胀、晨僵、麻木，甚则变形、僵直及活动受限等症状为特征，严重时累及脏腑，引起脏腑功能失调的一种病证。中医学“尪痹”、“顽痹”、“历节”、“鹤膝风”、“鼓槌风”等曾有记述，现多称为“尪痹”，相当于西医类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）。类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，其临床表现主要为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病主要侵犯手足小关节，其他器官或组织，如肺、心、神经系统等亦可受累。
RA的病因迄今尚未完全阐明，为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致。遗传因素、环境因素、感染因素、性激素、免疫因素（包括体液免疫和细胞免疫异常）均可使机体免疫功能失调，产生各种细胞因子及炎症介质，从而破坏滑膜、软骨和骨，以及炎症渗出水肿，而致RA的发生。本病可发生在任何年龄，多见于30岁以后，女性易患本病，女性与男性患病率比约为3:1。我国的患病率为0.32%~0.36%。
二、病因病机
尪痹的病因病机一般仍然承袭《内经》的学说，所谓“痹者，闭也”。《素问●痹论》说：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”尪痹的发生，除邪气侵袭外，还与人体正气虚损、痰浊瘀血阻滞有关。
1、正气虚损
禀赋不足、劳逸过度、病久失养、产后气血亏损、饮食调摄失宜，以及跌扑外伤等导致营卫不和，气血两虚，阴阳失调，脏腑虚弱。以上这些是尪痹发生的内在因素。
2、外邪侵袭
《素问●痹论》说：“不与风寒湿气合，故不为痹。”气候变化，暴寒暴暖，居住环境阴寒潮湿，单衣外露，畏热贪凉，冒雨涉水，汗出当风等所有这些因素均可使风寒湿邪侵袭，经水气血被扰，运行不利，甚则闭阻不通。这些是尪痹发生的外在条件。
3、痰浊瘀血阻滞
风寒湿邪气充斥经络，气血运行不畅，日久寒湿凝聚成痰，痹久正虚，气虚则无力鼓动，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，则为痰为瘀。痹久必有湿痰败血瘀滞经络。痰瘀交阻亦为痹证反复发作、久病不已的重要基础。
尪痹的病因多端，病机复杂，在其发生发展过程中，因虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”并见，导致了错综复杂的因果关系。三者致痹者常相互联系，必须综合判断。清●林佩琴《类证治裁●痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”这是对尪痹病因及发病学的具体概括。
三、治疗思路
1、三因并治，散邪为先
尪痹为风寒湿邪致病，宜以散邪为先。三邪虽各有特点，但临床上往往合邪成痹，难以截然分开，风寒湿邪侵袭人体，各有所偏，依据证候表现有所侧重。风气胜者，以散风为主，佐以祛寒理湿，参以补血之剂。寒气胜者，以散寒为主，佐以疏风燥湿，参以补火之剂。湿气胜者，以利湿为主，佐以祛风散寒，参以理脾补气之剂。唯三邪之气，风寒易散，湿邪难化，故施治之法，应注意化湿利湿。湿邪既去则风无所留，寒无所依。
2、调理营卫，补养气血
由于禀赋不足或素体木健，气血两虚，营卫不和，腠理空疏，致使外邪易于入侵；加之起居生活不慎，寒湿不适，劳倦内伤，产后失调，则正气虚损，风寒湿热诸邪乘虚入络，发而为痹。故正气为本，邪实为标，必须注重调理营卫，补养气血，从而有利于扶正以祛邪。
3、活血通络，益肾养肝
尪痹是一种慢性疾病，病程迁延，旷日持久，反复发作，消耗体能。“久病入络”、“久病必瘀”的情况十分明显。况且虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”互见，故除祛散邪气、调理营卫外，化痰消瘀、通经活络亦是治疗尪痹之关键。肾主骨，肝主筋，肾为肝之母。寒湿之邪深侵入肾，骨失所养，筋失所荣，故致骨质受损、骨松筋缩、关节屈伸不利、僵挛变形。养肝可以舒筋缓急，益肾则能强腰健骨，益肾养肝不失为尪痹治本之法。
4、扶正祛邪，标本缓急
尪痹的治疗离不开“祛邪”与“扶正”。本病伊始常反复发作，病程日久，缠绵难愈。邪实为主，重在宣散，攻逐邪气如祛风、散寒、除湿、清热、化浊涤痰、消瘀通络之类；正虚为主，宜补益正气，增强体能，如补养气血、调理阴阳、益肾养肝。祛邪与扶正相辅相成，孰先孰后或祛扶并重，应视病情而斟酌。一般而言，活动期以祛邪为主，缓解期以扶正为主，尤须注意“祛邪不可过缓、扶正不可峻补”。“急则治标，缓则治本”“标本同治”“治病求本”是尪痹的治疗通则，分清标本缓急，治有先后轻重，章法不乱，才有助于提高治疗效果。
四、辨证论治
临床治疗尪痹，大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态，急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定。
（一）活动期
活动期的病机特点是邪气较盛，病势较急，关节症状明显。其主要生化指标如类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等多表现明显异常。根据其关节症状及伴随症状的寒、热偏盛不同，分为风寒湿型和风湿热型。以“急则治其标”为治疗原则，治法以攻邪为主。
1、风寒湿痹证
症状：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵，屈伸不利，遇寒则疼痛加剧，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
治法：祛风散寒，除湿止痛。
方药：*芪防己汤加减。
附片、*芪、防己、桂枝、白术、茯苓、细辛、川芎、羌活、独活、秦艽、怀牛膝、海桐皮、海风藤、生姜、大枣、甘草。
加减：寒邪偏胜者，用附子桂枝汤（附片、桂枝、杭芍、防风、细辛、川芎、独活、羌活、怀牛膝、海桐皮、海风藤、淫羊藿、苡仁、生姜、大枣、甘草）。风邪偏胜者，加荆芥、防风；湿气偏胜者，加淫羊藿、苍术、薏苡仁；痛在上肢，重用羌活、秦艽；痛在下肢，重用独活、怀牛膝。寒凝之痹痛非大剂量辛温药物不能胜其寒，但此类药性偏燥，有伤阴耗气之弊，故用生*芪以补之，知母制其燥性，如此不但温经散寒之力强，而其燥烈之性能使寒邪得除，经脉通行，气血调和，痹通痛消。
2、风湿热痹证
症状：关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限，兼恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红，苔*而燥，脉滑数。
治法：清热凉血，宣痹通络。
方药：
(1)偏于气分者，用竹叶石膏汤加减。
淡竹叶、生石膏、法半夏、麦冬、沙参、知母、威灵仙、透骨草、海桐皮、海风藤、粳米。
(2)偏于血分者，用丹栀逍遥散加减。
牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、知母、生地、生姜、甘草。
加减：痛在上肢者，加秦艽、羌活；痛在下肢者，加独活、怀牛膝；湿胜者，加苍术、萆薢；热甚者，加*柏、苦参、水牛角。
尪痹临床上虽以寒湿型多见，但在急性发作期，湿热型并非少见，正如吴鞠通《温病条辨●中焦》所言：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。”其彤成的原因，多由外感风湿之邪入里化热或风寒湿痹经久不愈，蕴而化热。因此，清热凉血之法是治疗过程中的变通之法，待热清之后再随证论治，故强调中病即止，不必过剂。
（二）缓解期
尪痹发病的内因是气血不足，肝肾亏虚，再加上活动期的攻邪治疗，虽然邪气未尽，但正气已显不足，从而形成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。其生化指标可轻度异常。此期以扶正祛邪为主。
1、气血亏虚证
症状：肢体麻木酸痛或关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或关节变形，僵硬；伴面色无华，头晕，心悸气短，乏力多汗；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：补益气血，活络止痛。
方药：补中桂枝汤加减。
*苠、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、桂枝、白芍、羌活、独活、海桐皮、海风藤、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣、甘草。
加减：偏气虚者，重用*芪、人参；偏血虚者，重用当归，加熟地*、阿胶；上肢关节疼痛者，加秦艽；下肢关节疼痛者，加牛膝。
2、肾虚寒凝证
症状：久痹不已，关节筋骨冷痛麻木，昼轻夜重或关节僵硬变形，屈伸不利；伴面色?白，腰膝酸软，手足不温，畏寒喜暖；舌质淡或淡胖，苔白滑，脉沉细无力。
治法：温肾扶阳，散寒通络。
方药：附子桂枝汤加减。
附子、桂枝、白芍、细辛、羌活、独活、海桐皮、海风藤、伸筋草、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣、甘草。
加减：痛在上肢者，加秦艽；痛在下肢者，加牛膝；腰膝酸痛者，加杜仲、狗脊、巴戟天；下肢酸软者，加千年健、木瓜；关节僵硬变形者，加鹿角胶、炮穿山甲。
3、肝肾阴虚证
症状：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软；伴有头晕耳鸣，盗汗失眠；舌红，少苔，脉细数；
治法：滋补肝肾，强筋健骨。
方药：左归丸加减。
熟地、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、知母、*柏。
加减：兼阳亢者，加石决明、牡蛎、菊花、龙胆草；头晕目眩者，加刺蒺藜、天麻、旋覆花；关节痛甚者，加鸡血藤、乳香、没药、络石藤。
4、痰瘀互结证
症状：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白腻或*腻，脉细涩或细滑。
治法：化瘀除痰，通络止痛。
方药：
（1）身痛逐瘀汤合二陈汤加减。
秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、怀牛膝、地龙、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。
（2）补阳还五汤加减。
*芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、苏木、丝瓜络、桂枝、细辛、丹参、陈皮、法半夏、茯苓等。
加减：兼湿热者，加苍术、*柏；兼血虚者，加阿胶、鸡血藤；兼气虚者，加*芪；关节冷痛者，加附片、桂枝；关节灼痛者，加玄参、丹皮；血瘀郁热者，加忍冬藤、蒲公英。
五、诊治特色
1、组方用药
尪痹的临床治疗，祛风、散寒、除湿、清热是常用的祛邪之法，健脾、益气、补肾是常用的扶正之法，通经活络乃是通治之法，而化痰软坚、活血祛瘀是夹瘀、夹痰时常用的辅助治法。祛风多选用防风、石枫丹、羌活、独活等药；散寒多选用附片、桂枝、细辛、麻*等药；除湿多选用薏苡仁、白术、茯苓、苍术、防己等药；清热当根据热在气分、血分的不同，选用适宜的清热药，如生石膏、知母、*柏、丹皮、生地、赤芍、栀子等；健脾多选用生*芪、*参、白豆蔻．白术、茯苓、砂仁、石菖蒲等；补肾多选用杜仲、巴戟天、续断、千年健、淫羊藿等；化痰软坚酌选法半夏、陈皮、茯苓、川贝母等；活血化瘀以红花、丹参、苏木、乳香、没药为常用；通经活络常用秦艽、海风藤、海桐皮、伸筋草、丝瓜络、木瓜、透骨草等。此外，祛风应注意辅以活血通络，以利疏散外风，此即“治风先治血，血行风自灭”之意；散寒应注意根据人体机能状态、环境条件及季节选择适宜药物和适当剂量；除湿治疗应注意配伍健脾药，旨在“脾运湿邪自去”。
2、组方配伍
临床组方配伍时，应根据部位选择适宜的引经药。《素问●太阴阳明论》曰：“伤于风者上先受之，伤于湿者下先受之。”风湿痹痛，发于上肢者风气偏盛，发于下肢者湿气偏重；风气盛者宣散为先，湿气重者温化为主。根据病变部位不同，应注意病位选药。病在上肢可用羌活、川芎、桂枝、秦艽，病在下肢可用怀牛膝、防己、独活、木瓜，病在颈项用葛根，病在腰脊用续断、狗脊等。同时选配相应的药物，以增药效，如海风藤、海桐皮、丝瓜络祛风通络；透骨草、伸筋草通利关节；川乌、附子温散寒湿而止痛。尤其*芪、淫羊藿、怀牛膝、川芎等为临床常选药物。*芪既可双补脾肾，又能固卫实表，有邪祛邪，无邪扶正，较之人参等有补虚之功而无敛邪之弊；淫羊藿补肝肾、养精气、强壮肾督；怀牛膝活血祛瘀，补肾健胃；川芎活血化瘀，补气止痛。药理研究表明，川芎能抑制血管增生和新生血管形成，对阻止类风湿关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵蚀可能起重要作用，而补肝肾药则能促进软骨与骨质的修复，增加骨密度。因此，用药必选活血补肾之品。此外，祛风除湿，散寒除热诸剂常有碍于脾胃，临证必于方中加入砂仁、白豆蔻、石菖蒲等顾护牌胃。
3、减*增效
对已采用中小剂量激素治疗的尪痹患者，按证候性质选方用药，从整体加以调整，可以减少激素的用量、缩短用药疗程、减少不良反应及*副作用。在激素治疗的初期，内源性激素水平并不降低，加上外源性激素的给予，易引起医源性肾上腺皮质功能亢奋状态，患者会出现阴虚火旺表现，如手足心热、口干咽燥、头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠心烦、舌红、少苔、脉象细数或弦数等。此时宜滋阴降火，药用生地*、玄参、麦冬、栀子、牡丹皮、墨旱莲、女贞子、*芩、*柏之类。而在激素撤减阶段，肾上腺皮质功能已受到一定的抑制，外源性激素逐渐减量，患者可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，表现出肾阳虚和气虚的情况，如神疲乏力、倦怠嗜卧、食欲不振、气短懒言、畏寒自汗、腰膝酸软、舌淡、苔薄白、脉象沉细而缓。此时宜益气补肾，药用附子、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、鹿衔草、仙茅、杜仲、肉苁蓉之类，有助于激素的撤减。
尪痹乃风寒湿邪相因为患，纠缠不清，难以速去，故治疗时应抓主要矛盾，守法守方，不宜频繁换方。少数患者初服中药，关节疼痛等症状反而加重，此乃药达病所，正邪相搏之象。若医者不明病变之规律，加之患者要求速效，易法更方，必前功尽弃。需要特别强调的是，只要辨证准确，善于守法守方，坚持治疗，症状就会逐渐减轻。治法中，调补气血、补肾健脾、活血化瘀与祛风除湿、温阳散寒等具有同样重要的作用。此外，尪痹患者多重视活动期的治疗，而较少重视缓解期的维持调理，应对尪痹患者加强教育，遵守医嘱，长期坚持服药治疗，以提高临床疗效和改善患者生存质量。
病案一
张某，女，27岁，职员，有关节炎病史8年，年3月31日初诊。两年前足月分娩后，因产褥期受凉，关节疼痛又复发作，服消炎止痛药能暂时缓解，但近期关节疼痛发作次数增多，日趋加重。
刻下症见：患者痛苦面容，双手指间关节呈梭形肿胀疼痛，双腕及肘、膝关节亦肿痛，右膝较重，右肘关节鹰嘴处有一圆形发红硬结，有轻压痛；张口咬颌时，左颞颌关节处酸痛不适，肿痛关节灼热难耐，局部皮肤发红而热，关节活动时疼痛加剧，且清晨有僵硬感；口咽干苦，食思欠佳，喜饮清凉，舌尖边色红，苔粉自根部泛*，脉濡数。此证乃产后气血未复，感受外邪，闭阻经脉。由于气虚血行不畅，血虚不能濡养关节经脉，邪郁化热，遂致风湿热郁，痹阻作痛。
查RFIU，ESR38mm/h。
关节X线显示：肿痛关节除局部软
组织肿胀外，骨质未见明显异常；右膝关节腔内有少量积液。
中医诊断：尪痹（风湿热痹证）。
西医诊断：类风湿关节炎。
治以清热除湿、活血止痛为法，方予竹叶石膏汤加减。处方：
淡竹叶10g，生石膏30g，半夏、麦冬各15g；
沙参30g，知母、威灵仙各15g，羌活、秦艽各10g，
牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣各15g，甘草10g。
每日1剂，煎服3次，连服7剂。
二诊（4月8日）：关节肿痛明显减轻，局部皮肤已不红不热，晨僵有所缓解，关节肿胀未消，肢体活动重滞不便，乏力自汗，脉象已转缓，舌质红色减退，舌苔薄腻已有津液，饮食稍增，二便尚可。此为热证已微，但热邪易清，湿邪难化；加之气血不充，营卫尚未调和。故治法当随证而变，宜益气养血、调和营卫、通经活络、除痹止痛，方予补中桂枝汤加减。处方：
*芪30g，当归20g，沙参30g，陈皮、炙升麻各10g，
柴胡、白术各15g，桂枝20g，白芍15g，
羌活、独活、海风藤、海桐皮各10g，
淫羊藿、薏苡仁、生姜各15g，大枣5枚，甘草10g。
每日1剂，煎服3次，连服15剂。
三诊（4月23日）：四肢关节已不疼痛，关节肿胀基本消退，自汗止，起居生活全然自理。复查：RF30IU，ESR14mm/h。治宜益气养血、舒经活络，方以当归四逆汤加减。处方：
附片30g，当归20g，细辛5g，通草10g，桂枝20g，
白芍、桑寄生、牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15g，
大枣5枚，甘草10g。
每日1剂，煎服2次，连续50剂。治疗后病情稳定，已正常上班工作，随访半年后，关节肿痛未见发作。
病案二
刘某，女，37岁。患者因“四肢关节疼痛反复发作10年，加重1月”于年5月25日初诊。患者10年前无明显诱因出现双手指关节疼痛，逐渐出现周身多关节对称性肿痛，医院诊断为“类风温关节炎”，曾服用甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特及间断服用强的松等药治疗，现已停药，病情控制不稳定。1个月前无明显诱因而病情复发，四肢多关节疼痛加重，活动不利，遂来我院求诊。
刻下症见：双手指、腕、肘、膝、踝关节疼痛，肿胀不明显，活动困难，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：尪痹（气血亏虚证）。
西医诊断：类风湿关节炎。
治以益气养血、调和营卫、活血通络为法，方用补中桂枝汤加减。处方：
*芪30g，桂枝20g，*参30g，白术15g，
杭芍15g，柴胡15g，升麻10g，当归20g，
陈皮10g，杜仲15g，怀牛膝15g，淫羊藿15g，
千年健15g，威灵仙15g，薏苡仁15g，
生姜3片，大枣5枚，炙甘草10g。
连服7剂。
年6月10日复诊，患者四肢关节疼痛减轻，活动改善，神疲乏力好转，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继予上方10剂，诸症缓解。
图书信息
图书名称：扶阳存津擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集
图书作者：吴生元主编
出版公司：中国中医药出版社
出版时间：年01月
图书简介
本书是在吴生元教授指导下，由其嫡传弟子及学生执笔，认真总结，精心编写出版。本书比较系统和翔实地反映了吴生元教授治疗内科、妇科常见病、多发病及疑难疾病的辨证思路、治疗策略和临证经验。全书分医事传略、学术思想、临证经验、方药解析、医论医话、医案举隅、论著辑要、论文精选八个部分，并重点介绍了吴生元教授学术思想及临床诊治内科疑难杂症的经验与体会。重点突出了吴生元教授扶阳气、存津液的治疗思想，融汇经方、时方理论，强调中医为主辨证论治、中西医结合病证同治的诊治思路及方证相应的临床治疗特色。临证经验、方药解析及医案方面，重点论述了吴生元教授在风湿病、脾胃病、发热等内科疑难杂病及妇科月经病方面的治疗思路、诊治特色及立法处方用药特点。本书特色鲜明，临床实用性强，有方有法有理，可为临床医师诊治内科、妇科疑难杂病提供帮助，也能为中医药院校广大师生及中医药爱好者深入研究中医理法方药提供参考。
版权申明
以上文章来源搜集于网络，仅供学习参考。
感谢原作者辛苦劳动，如果侵权请告知，将下架处理。请勿用作商务用途。
关于本
