特应性皮炎又称特应性湿疹，是一种有遗传倾向的变态反应性疾病。中医称之为“四弯风”、“奶癣”、“胎疮”、“乳癣”等，常于幼年发病。特应性皮炎的主要症状为四肢屈侧多形性皮损，呈湿疹样改变或苔藓样改变，剧烈瘙痒，缠绵难愈。
（第二届国医大师禤国维教授，是全国著名中医皮肤科专家，广州中医药大学首席教授，现任世界中医药联合会皮肤专业委员会名誉会长，中华中医药学会皮肤病专业委员会顾问，享受国家特殊津贴。禤老长期从事临床及科研工作，在难治性皮肤病方面有很高的造诣。那么，咱们一起来看看禤国维教授治疗该病的经验）
一、由表及里，抓住病机是关键
中医著作中，皆把特应性皮炎归类为湿疮的一种，对本病的叙述也各不相同。
《外科正宗》中首次出现比较贴近本病的描述，其记载:“奶癣，因母孕时过食五辛，遗热于胎儿，生后头面发为奶癣，流脂成片，瘙痒不断。”指出本病是由先天胎*邪热所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》论述:“奶癣，生于婴儿头顶，或生眉端，层起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵，此系干癣;或皮肤起粟，瘙痒无度，*水浸淫，延及遍身，即成湿疮。”首次指出了奶癣中干癣、湿癣在病机上的不同。小儿的生理、病理皆不同于成人，在治疗方面也需有所区别。儿科圣手钱乙在五脏虚实辨证中有“小儿肝常有余，脾常不足;肾常虚;心常有余，肺常不足”的理论。《颅囟经》中的纯阳学说提及小儿为纯阳之体，生长发育旺盛。禤老认为儿童发此病，先天胎*遗热固然重要，但还应结合小儿的生理特点，小儿处于生长发育的高峰期，生长力旺盛，所需的水谷精微物质多，脾胃却娇嫩虚弱，加上小儿控制力差，容易饥饱过度，脾胃之气容易紊乱失调。脾胃不足，运化司，湿邪食积停滞，日久化热，再与体内先天胎*相结，于外又合并风邪，溢于皮肤之上则发为疮。若湿邪较甚，则表现为*水浸淫肌肤，红肿痒痛;若热邪较甚，津液消耗，则表现为干疹，厚如糙纸。禤老指出，无论患儿外在症状表现如何，治疗上最根本的都是固护脾胃，脾胃功能恢复，皮肤问题可迎刃而解。同时，由于小儿肺气始发，有“肺常不足”的生理特点，故特应性皮炎患儿常常合并过敏性鼻炎、哮喘等上呼吸道疾病。肺外主皮毛，肺气不足则皮毛不泽，所以特应性皮炎患儿的皮肤常出现干燥龟裂的症状。禤老临床上常肺脾同调，使肺气和畅，以更好发挥助脾上布水谷精微的功能。而且，禤老将治疗分为两个阶段，这两个阶段有不同的侧重点。5岁以下的小儿，生长发育迅速，脏腑娇弱，脏腑机能未全，治疗上不可轻言大补大泻，亦不能过寒过热，应用药性平和的中药健脾和胃，补益肺气;5～10岁的儿童，脏腑功能基本稳定，生长发育速度逐渐减慢，在固护脾胃的基础上，要侧重于疏肝补肾，使肝肾藏泄功能趋于正常。如若病情迁延，风湿热蕴积，于肌肤腠理之间，则易化生为顽固*邪，易致皮如脱瓦，*水浸淫，严重者则出现红皮症状，体无完肤，此时应先治标后治本，需急攻之，以搜风活血，逐湿解*之法驱逐*邪，后再顾护脾胃之本。在日常诊病中，禤老还强调本病及早诊治的重要性，他常提到:“小儿脏腑清灵，易趋康复。”儿童期正是生长发育的高峰，机体生机蓬勃，皮肤的修复功能强，只要辨证准确，及早修复皮肤的免疫防御功能，治愈成功率远高于成人。
二、辨证论治，灵活用药
小儿肝常有余，脾常不足，禤老在临床诊病中常发现，绝大多数特应性皮炎患儿脾胃较虚弱，常有食欲不振，饮食偏好，大便稀溏等症状，或兼有疲倦乏力之态，或兼好动急躁。故禤老在治疗时，主要以健脾祛湿为主，且兼顾应性皮炎患儿皮肤干燥症状，还注重养阴润燥。对于病情迁延，年龄较大的儿童，禤老会酌情加补益肾气之品，在用药时兼顾全面，整体协调，注重与现代中药药理研究相结合。禤老临证常用自拟小儿特应性皮炎方，在此方基础上视具体情况加减。基础方:北沙参、太子参、白术、茯苓、薏苡仁、生地*、山药、布渣叶、白鲜皮各10g，防风、蝉蜕、紫苏叶、徐长卿、甘草各5g。在治疗5岁以下小儿时，基础方的药量需减半。方中之君药北沙参，性微寒，味甘、微苦，归肺、胃经，有养阴清肺、益胃生津之效，《药性赋》云:“能去皮肌浮风，疝气下坠，治常欲眠，养肝气，宣五脏风气。”《日华子本草》亦提到:“补虚，止惊烦，益心肺，并(治)一切恶疮疥癣及身痒，排脓消肿*。”《本草纲目》云:“清肺火，治久咳肺痿。”禤老指出，肺主皮毛，故取北沙参润泽皮肤之效，在补益脾胃时，也兼顾了津液的耗损，但因本品性柔腻，大便稀溏黏腻者忌用。太子参性平，味甘苦，补脾益气生津，最适合用在小儿气虚脾胃不振的治疗中。茯苓、薏苡仁、白术健脾渗湿。《本草纲目》中描述山药为:“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛。”此取其益肾健脾，养阴生津之功。布渣叶、白鲜皮清热祛湿，白鲜皮亦有祛风解*之效，可治疗热*所致的风疮疥癣。禤老临床上常配伍地肤子及苦参，以加强清热解*之力。生地*凉血清热，防范热邪入里与血相结，亦能生津。防风、蝉蜕、徐长卿祛风止痒。紫苏是禤老治疗风湿热郁结皮肤的常用药物，因紫苏有祛风解表之用，使邪有出路。现代药理研究表明，紫苏有抗炎、抗过敏之效。特别是禤老在运用虫类药时，常配以紫苏、徐长卿，以缓解虫*。甘草在方中起到调和诸药、缓和药性的作用。禤老常在基础方上随症加减。地肤子，《药性赋》曰其“利膀胱，可洗皮肤之风。”若小儿皮肤*水浸淫较甚，瘙痒较甚，加地肤子，配以*柏、苦参等加强清热燥湿;若全身皮肤干燥瘙痒，则加麦冬、玄参、乌梅、五味子，与方中原有之防风形成收散之势，兼以生津润燥之功。若患儿有过敏性鼻炎病史，禤老还会加辛夷，以疏散风寒，宣通鼻窍，现代研究亦表明，辛夷中的辛夷脂素能有效拮抗过敏。若病情日久，已逐渐发育完善的儿童，禤老会加山萸肉、芡实等，旨在加强收敛的同时，亦能补益肝肾。禤老在治疗儿童特应性皮炎时，特别强调用药的安全性，常言不可为追求短期疗效而激进用药。另外，禤老还指出要考虑到小儿喂药困难，处方时尽量选一些有效且味甘平之药，让汤药服用起来更容易被患儿所接受。。
三、注重日常调护
禤老常常跟患儿家长强调，特应性皮炎的治疗一部分在药物上，另外一大部分在于日常的调护。特应性皮炎患儿皮肤生理功能异常，免疫功能紊乱，对外界刺激过度敏感，所以家长应尽量让患儿避开粉尘、空气污染严重的地方。此外，因为皮肤屏障破损，酸性的汗液也会对患儿的皮肤产生刺激，故特应性皮炎患儿应避免进行一些出汗过多的活动，出汗后要尽快擦拭干净，同3时应避免过度日晒。禤老还强调勿过度沐浴清洁，患儿洗浴时尽量不用沐浴露、香皂等，以免进一步使脆弱的皮肤屏障受损。患儿每日可使用甘油、凡士林等外用润肤，帮助修复皮肤正常生理功能。禤老常说，只有排除了外界干扰因素的影响，治疗才能真正落到实处，良好的外在环境才能促进机体内在环境的修复，才能帮助患儿重新建立一个良好的体质，恢复正常的皮肤生理机能，更好更彻底地治愈疾病并防止疾病的复发。。
四、验案举隅
病例1：杨某，女，8岁，年12月13日初诊。主诉:反复全身多处干燥脱屑伴瘙痒2年余，加重1周。现病史:患儿2年前全身多处见干燥性皮疹，脱屑伴瘙痒，以四肢屈侧尤甚，出汗后加重，于某院确诊为特应性皮炎，先后予抗组胺药、醋酸泼尼松抗炎抗过敏治疗，外用他克莫司、卡泊三醇等外用涂擦，治疗不效。1周前背部见新起红斑、丘疹，部分融合成片，有糜烂渗出，伴血痂、抓痕，自觉瘙痒加重，严重影响睡眠。患儿平素烦躁好动，家长诉患儿平时易感冒，胃纳差，食欲不佳，眠差，多梦，二便可。舌尖红苔薄*，脉数。西医诊断:特应性皮炎。中医诊断:四弯风，证属心脾积热，风湿热困。治则：健脾清心，祛风清热除湿。方药：用禤氏小儿特应性皮炎方加减。处方:北沙参、茯神、布渣叶、蝉蜕各15g，葛根、百合、薏苡仁、玄参、防风、生地*、白鲜皮、紫苏叶、地骨皮各10g，甘草5g，珍珠母20g。共14剂，水煎服，每日1剂，复煎，分两次服。另予盐酸赛庚啶片1mg，每日两次。外用药:予消炎止痒霜、复方蛇脂软膏、复方尿素软膏(医院院内制剂)混合涂擦患处，每日2～3次。嘱其勿用热水及过度清洁皮肤，建议穿纯棉衣物，忌服辛辣刺激及容易引起过敏的食物，如公鸡、牛羊肉、鹅、鸭、海鱼、菠萝、芒果等。二诊(年12月27日):症状明显好转，后背部糜烂渗出减退，背部红斑丘疹部分消退，躯干四肢可见散在干燥性皮疹，增厚粗糙呈苔藓样变，瘙痒减轻。家长诉近日患儿经常抓挠头皮，头屑增多，纳眠好转，二便调，舌淡红苔薄白，脉数。于原方基础上加北沙参至20g，易薏苡仁为制地龙10g，易地骨皮为地肤子10g。外用药加硫*脂溢洗剂(医院院内制剂)洗头，加糠酸莫米松乳膏与原外用膏药混合。辅以依巴斯汀5mg白天服用，仙特明5mg睡前口服。三诊(年1月17日):患儿10d前外出遇冷后感冒，现感冒已基本痊愈，感冒期间停药数日，现患儿仍有咳嗽，咯吐*痰，痰黏难咯，无发热恶寒、鼻塞流涕等症状。双侧大腿外侧皮疹反复瘙痒，皮疹加重，见红斑伴渗出，余皮疹基本同前。纳欠佳，眠可，二便正常。舌红苔薄*，脉细数。于原方基础上易百合为桔梗10g，去地肤子改为前胡10g，加川贝3g。14剂。四诊(年2月23日):咳嗽咳痰已痊愈，双侧大腿内侧皮疹干燥结痂，皮肤干燥情况明显改善，躯干四肢丘疹斑块大部分消退，余四肢屈侧少许干燥皮疹，患儿近日已无瘙痒，纳眠可，二便可，舌红苔薄白，脉细数。于原方去桔梗、川贝、前胡，加鱼腥草5g，麦冬10g，柴胡5g。14剂。停服抗组胺药物，外用药膏改为仅用复方尿素软膏涂敷四肢屈侧。五诊(年4月4日):现四肢屈侧、躯干仅遗留少许色素沉着，无瘙痒，皮肤干燥情况已明显改善。予原方7剂，嘱家长注意患儿的日常调护，停药随访。病例2：劳某，男，4．5岁，年7月21日初诊。主诉:颈部、四肢、躯干等处皮肤红斑、丘疹2年余，加重1周。现病史:患儿颈部、四肢、躯干等多处皮肤红斑丘疹，部分融合成片，以颈部及四肢屈侧尤甚，伴少许糜烂渗出、抓痕、血痂，全身皮肤较干燥，瘙痒日久。平素汗多，纳可，夜间因瘙痒难以入睡，大便日解1次，质稀烂，舌淡，苔滑腻，脉细滑。西医诊断:特应性皮炎;中医诊断:四弯风，证属脾虚湿困。治则：治以健脾祛湿。用禤氏小儿特应性皮炎方加减。处方:北沙参、白术各10g，麦冬、芡实、布渣叶、百合、薏苡仁、茯苓、防风、徐长卿、白鲜皮、地肤子、浮小麦、糯稻根各5g。共7剂，水煎服，每日1剂，复煎，分两次服。另予盐酸赛庚啶片1mg，每日两次。外用四*消炎洗剂(医院院内制剂)湿敷，复方尿素软膏涂擦患处。嘱其减少外出，避免剧烈运动，尽量待在阴凉的环境中。二诊：(年8月3日):皮疹逐渐融合，颜色变暗变淡，干燥无渗出，后背部可见少许干燥性丘疹、斑块，全身皮肤干燥情况较前改善，瘙痒减轻，服药后出汗明显减少，纳眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细滑。于原方基础上去白鲜皮、地肤子、白术，加量北沙参至15g，另加葛根、生地*5g，太子参10g。共14剂。嘱其停用外用湿敷，只用药膏外涂皮疹处。三诊：(年8月24日):症状明显好转，现见四肢屈侧、颈部遗留少许色素沉着，后背部皮疹大部分消退，全身皮肤干燥状况好转，现自觉瘙痒不明显，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。原方去浮小麦，糯稻根。再予7剂，进一步巩固治疗，嘱其停用盐酸赛庚啶。四诊：(年9月6日):患儿症状进一步好转，服药后四肢、躯干处皮疹均已消退，遗留片状色素沉着，皮肤干燥脱屑情况消失，近1周未觉瘙痒，纳眠可，二便可，出汗情况正常，舌淡红，苔薄白，脉细。嘱其停止使用外用药，再予原方4剂，嘱其注意日常调护，4剂后停药随访，至今皮疹未再发作。按语：从两例特应性皮炎患儿病情发展的全过程中，可见禤老根据疾病不同的发展阶段，对用药作出了不同的调整。当皮损糜烂渗出倾向较严重兼脾胃功能较差时，以健脾祛湿，清热养阴为主，兼予祛风止痒药对症止痒，故病案1中禤老初诊时在禤氏小儿特应性皮炎方的基础上加以葛根解肌清热，玄参、地骨皮养阴清热凉血，予茯神、珍珠母以安神。至中期渗出减少，以瘙痒、亚急性皮损或慢性皮损为主时，用药重心就向收湿祛风，养阴健脾方向倾斜，故常加地肤子、白鲜皮加强祛风止痒利湿之力。到后期渗出完全消失，以皮损完全干燥、增厚为主要表现时，则是以养阴生津，养血活血为主，着重恢复皮肤的润泽，故常予麦冬、百合、玉竹、北沙参加量加强养阴生津，柴胡以疏通全身气机。病案2中患儿初诊时以亚急性皮疹为主，兼有汗多的表现，故在基础方中加益气养阴止汗之浮小麦、糯稻根。患儿病情好转后再加强养阴生津通络之力以收工。患儿脾胃功能好转及出汗等不利于疾病恢复的因素减少后，病情很快好转。患儿治疗周期约4个月余，期间症状出现反复的情况，许多患儿在好转后极易出现病情反复，禤老在治疗中常指出，呼吸道或消化道黏膜受损、外感、感染等因素是诱导特应性皮炎加重的导火线，特应性皮炎患儿肺脾功能差，正气不足，极易受外邪侵袭。皮肤和黏膜同属皮毛，相互联系，所以病案中患儿治疗期间出现了上呼吸道感染的症状，诱使病情出现反复。故在患儿感冒后加前胡、川贝、桔梗等宣肺清热化痰，促进咽部黏膜功能修复，后期再加活血养阴生津药物，促进皮肤功能恢复。治疗上从整体出发，辨证论治，循序渐进，使病情得到控制，并慢慢治愈。
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