洪广祥论慢性干咳——湿热郁肺证
此证类似西医嗜酸细胞性支气管炎。本证临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘。体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，痰嗜酸细胞大于或等于2.5%。口服或吸入糖皮质激素治疗有效。据广州呼吸疾病研究所最近完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位原因（22%）。笔者观察，慢性干咳确诊为嗜酸细胞性支气管炎者，其临床表现多见湿热郁肺证候。服用宣湿透热方药可获较好疗效。湿热致咳《内科学》教材中未作表达，其实在临床上也是咳嗽证中的常见证型，可能把它包含在痰湿咳嗽中。但这种表达是不尽合理的。因为痰湿咳嗽属内伤咳嗽范畴，以咳嗽痰多，痰白而黏或清稀为主要表现。而慢性干咳中的湿热郁肺证是以慢性干咳，有少许黏痰，同时兼见湿热证候为主要表现。故痰湿咳嗽与湿热郁肺咳嗽是不同的。因此在慢性干咳门中应单列门户。证候：慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒；晨起口黏腻，胃纳欠佳，喜热恶冷，大便软或不爽，舌质红，舌苔*白相兼厚腻，脉濡滑。病机：湿热郁肺，肺气失宣。治法：清化湿热，宣畅肺气。方药：麻*连翘赤小豆汤加减。生麻*10g，南杏仁10g，桑白皮10g，赤小豆15g，连翘壳15g，苍术10g，土茯苓15g，晚蚕砂30g，厚朴10g，法半夏10g，茵陈20g，枳实30g。麻*连翘赤小豆汤系《伤寒论》为湿热*疸偏表而设。近人又根据其组方特点，运用于外感风邪所致的风水、皮肤湿热疹、湿热壅滞的水肿等。而笔者通过实践，发现该方对湿热郁肺所致的慢性干咳也有较好疗效，通过对处方进行调整，已成为治疗慢性干咳湿热郁肺证的临床经验方。笔者认为，湿热郁肺证在南方地域发病较高，故广州呼吸疾病研究所将嗜酸细胞性支气管炎列为慢性咳嗽的首位，明显高于我国其他地域5%发病率。这显然与南方气候多霉湿有关。嗜酸性细胞的增值与霉湿环境、气候因素有一定的关系。从中医临床角度看，嗜酸性细胞增多的有关疾病，似与湿邪和湿热密切相关。湿为阴邪，其性黏滞缠绵，挟寒者为寒湿，挟热者为湿热。中医药对湿邪或湿热所致病证有独特疗效，可以说是中医的一大优势。笔者应用麻*连翘赤小豆汤加减治疗慢性干咳湿热郁肺证，是基于该方既能清利湿热，又能宣畅肺气；既可外散表邪，又能内清“瘀热”，是一个表里双解，双向调节，治疗慢性干咳湿热郁肺的良方。笔者在该方基础上，再加苍术、厚朴，以苦温燥湿；茵陈、土茯苓擅长清利湿热，使湿热*邪由小便而解，并能健脾胃，助运化，绝湿源，为治湿热之要药；晚蚕砂味甘辛性温，有祛风湿、化湿浊的作用，王士雄谓其“既引浊下趋，又能化湿浊使之归清”。蚕砂与“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”（《神农本草经》），且对变态反应的影响甚为明显，有较强抗过敏活性的枳实相配伍，对抑制嗜酸细胞性支气管炎的变态反应，必然会起到相得益彰的效果。金某，女，36岁，年5月13日初诊。患者每遇春季梅雨季节，易发咳嗽，以干咳为主，偶有少许黏白痰，发病已两年。去年夏秋季气候潮湿闷热亦引发咳嗽，多方治疗效果不显。经查阅既往治疗病历，除频繁应用多种抗生素及抗过敏药外，中医多数以“清肺热”、“化痰热”，甚至还应用“清燥润肺”或小青龙汤之类方药，也未能缓解咳嗽，故患者期望尽快结束闷湿气候以解除病痛。证见咳嗽频作，多为连声干咳，偶有少量白黏痰。伴咽痒胸闷，有时自觉全气道均有郁闷作痒感。晨起口黏腻，胃纳不馨，口中乏味，不欲饮。近日来心胸烦闷尤为明显，夜寐欠安，有“懊”、“不快”之苦，时欲深呼吸以减轻“气闷”。舌质红略暗，舌苔厚腻白*相兼，脉象濡缓，右寸浮细滑。证属湿热郁肺，肺气失宣，热郁胸中，气逆于上。治宜清化湿热，宣畅气机。方用麻*连翘赤小豆汤合栀子豉汤加减：生麻*10g，连翘15g，赤小豆15g，桑白皮15g，南杏仁10g，生甘草6g，生栀子10g，淡豆豉10g，白鲜皮10g，地肤子10g，藿香15g，白蔻仁6g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药7剂，咳嗽已减3/5，心中懊消除，咽痒胸闷显著改善，厚腻苔减少过半，食欲增进。效不更方，原方续进7剂。三诊：咳嗽基本缓解，胸闷咽痒已除，腻苔已退，脉象细滑。患者评价说“这次找到了真正的中医看病”。笔者认为，这是患者对中医药工作者的殷切期望。按：本案虽未作痰细胞学检查，难以确定是否属于嗜酸细胞性支气管炎。但从证候表现和病程特点看，属慢性干咳湿热郁肺证无疑。经应用清化湿热，疏畅气机方药治疗，效果甚为满意。处方中加藿香芳香化湿，除阴霾湿邪，助脾胃正气；蔻仁辛散温通，芳香理气，善行中上二焦之气滞，尤善行肺脾气滞，其与藿香相配，芳香化湿，辛散温通，调畅气机，更加相得益彰。白鲜皮、地肤子既能清利湿热，又能祛风止痒，有助于减轻因痒而作咳之苦。患者因湿热郁遏，热壅胸中，致使气机窒塞不通，而出现“烦热，胸中窒”之懊憹证，故配合栀子豉汤清胸中之热，宣上焦之郁，热清郁解，则心中懊憹自除。由于对本案例的治疗始终抓住湿热郁肺，肺气失宣的总病机，理法方药合拍，因而近期疗效甚著。（本文摘自《中医临床家洪广祥》，中国中医药出版社）
刘方柏论小青龙汤
本方的临床辨析使用，我以十个字加以概括和把握，即水寒咳喘肿，气呕利渴噎。水和寒是本证的病理基础，咳喘肿是其主要临床症状，气是产生多种或然症的原因，而呕、利、渴、噎，则是其多见的或然症。文献中普遍把小青龙汤证定为外感风寒，引动内伏水饮。其实从临床验证看，外感风寒并非必要的发病条件，而水邪才是发病的首要原因。所谓水饮，绝不局限于内在伏饮，那仅是拘于体质因素的一种。其他如冒雨行走，游泳涉水，贪食瓜果，暴喝饮料等皆可造成水气内停，干肺致病。临床大量咳嗽不止者，皆无外感寒邪病史或风寒犯表症状，而有上述病史，即是明证。那么，是不是寒就无关紧要呢？当然不是。本证寒既可为发病原因，又是病性，同时更是临床辨证眼目。因为没有咯痰清稀、遇寒则作、饮冷则剧等类见症，是不会用小青龙汤的。至于咳喘肿，则是其临床最为常见的几个症状。它的咳，既咳嗽咯吐清稀痰，又可干咳无痰；既可呈“咳逆依息不得卧”，又可咽痒则咳，遇冷则咳，而咳后一如常人。因此，对本证的咳嗽，以咽痒和遇冷则作为主要指征，而由于咳吐清痰和咳嗽剧烈程度不具特异性，反居于次要地位。本证的喘产生于饮邪所激，故可突作，且常因触风犯冷导发。可喘咳并见，也可仅喘不咳，而多有背部寒冷，喜饮温热等特征性伴随症。本证的肿，可以为明显的肿，而更多的是仅面目轻微浮肿。这种浮肿也许为很多医家所忽略，而它却可以作为本方证的重要指征。小青龙汤的病位在肺。以上诸症即水饮风寒之邪干犯肺脏，影响肺之清肃、宣散、沉降和通调功能所致。而该方的主治范围并不止于此，尚有呕利噎渴热等仲景称为“或然症”者，它们的病位并非在肺，而小青龙汤仍能治之，这是什么道理呢？这就应归咎于“二级病因”气了。气流全身，水随气行，变动不居，留于何处，即现何症，这就是该方肺经以外症状较多的原因。临床表明，这些或然症多随主症出现，因此，并不必将之单独作为使用指征。◎病案举例如刘某，女，50岁。因咳嗽反复发作年余，以咳嗽变异型哮喘入院。经消炎、镇咳、脱敏治疗咳仍如故。以夜间为甚，干咳不止，咽痒即咳，咳掣胸痛，邀我会诊。诊其脉沉数，舌淡、苔白。我即处以泻白散、黛蛤散、瓜蒌贝母散和抗敏汤（乌梅、五味子、防风）合方治疗，服药3剂咳嗽即止。次年旧症复发，求我以原方治疗，不料连服10剂不效。因其口渴咽痒咳嗽较剧，又改用沙参麦冬汤加粟壳等，药后仅小效而复如故。我颇感棘手。交谈中患者道出自己是游泳爱好者，联系到病人咽痒，遇风则咳，恍然大悟，这不正是小青龙汤证吗？为何被干咳、渴和用抗敏药有效等表象所惑。随即改用小青龙汤加味：麻*12g，白芍20g，干姜10g，五味子12g，甘草10g，桂枝10g，半夏10g，北细辛10g，蜂房10g，蝉蜕10g。服药3剂咳止，咽痒停，再服3剂痊愈。（本文摘自《刘方柏百方大解密》，中国中医药出版社出版）
参考资料：
燥热咳喘辨证要点
他（印会河）认为燥热咳喘的特点是：咳喘无痰，或咳吐白色泡沫，质轻而黏，甚难咳出，常咳逆连声，状似顿咳，咽喉干痛，甚则引起干呕或咳血。印老对清燥救肺汤证的咳吐白色泡沫有特殊的体验，认为见到咳吐白色泡沫，难以咳出，质轻而黏者，是“肺热叶焦”所致，比干咳无痰更为燥热。其与属于寒饮的水泡痰不同，寒饮水泡痰咳之易出，落地成水，乃水饮所致，因寒而生；肺燥咳吐的白色泡沫中间不带痰块，胶黏难出，白沫之泡，小如粟粒，轻如飞絮。痰饮与白沫，一水一沫，完全不同，应严格区别。（本文摘自《温病方证与杂病辨治》）
水火交结，水偏盛（大结胸）证与“痰热壅肺证”相鉴别
本证与痰热壅肺证均可现发热、心烦、气促、咳喘;若后者痰涎壅盛，则亦可出现类似本证的卧则咳喘加剧、使患者感到难以平卧，甚而自觉气壅喘促有类胸满，故本证当与痰热壅肺证相鉴别。首先，痰热壅肺证患者常频频咳出大量*浓痰；本证则由于其饮热搏结的病所并不在肺，而在上焦焦膜之内，故其痰涎很难从喉头与气道排出，临床表现为虽有咳喘，甚至喉中痰声漉漉，患者也自觉喉中或气道痰涎甚多而欲痛快咳出，但能咳出的痰涎却甚少;只有当上焦焦膜饮邪满溢渍入于肺，才会突然一阵咳出大量稀涎，咳出之后患者的气促与咳喘至少可得到暂时缓解，甚至自此以后病情得到转机而向愈;有部分成年患者与大多患儿可咳逆频作，痰涎甚难咳出，终至水饮从中焦渍入于胃，在咳剧时呕吐出大量的粘涎，使胸满气促及咳喘得到明显的缓解。其次痰热壅肺证不会出现胸背板闷、更不会出现胸背疼痛的现症，不可能会因胸背胀痛而状如柔痉;而这些症状体征，却是本证必具的主症或部分患者可出现的典型症状。若在临床上发现痰热壅肺证的患者出现胸背板闷胀痛，即说明此患者不但肺有痰热，且兼有上焦痰热结胸，治疗时则应兼顾肺与上焦焦膜，而不是单纯地祛除肺中痰热。（摘自姚梅龄《经典焦膜病证辨治举隅——水火交结，水偏盛（大结胸）辨治》）
饮气嗽
饮气嗽者，其症喘咳上气，胸膈注闷，难于偃卧。许仁则云：由所饮之物，停澄在胸，水气上冲入肺，便成咳嗽，此而不治，则为水气。（本文摘自《金匮翼》）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
