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患者，男，67岁，三天前胸闷、胸疼来我院就诊，内一科以急性下后壁心梗收住入院，主管医生在心尖区听诊可闻及收缩期响亮杂音，患者伴有呼吸困难等急性左心衰竭、肺水肿等表现。随即进行超声心动图检查。
超声所见：左心房增大、左室稍大，射血分数41%,二尖瓣口E/A2.CDFI显示左房内二尖瓣口收缩期中-大量返流，仔细观察可发现二尖瓣心室面纤细的强回声短光带随瓣叶活动在左房室间呈梿枷样来回甩动。
超声提示：二尖瓣后叶腱索部分断裂并中-重度关闭不全
左房增大，左室稍大，左室收缩、舒张功能减退（医院手术证实诊断）
讨论：二尖瓣腱索断裂是临床少见的心脏急症。二尖瓣腱索在解剖上分为三级,分别连接二尖瓣前、后叶和乳头肌，与二尖瓣环，左室壁一起构成二尖瓣装置，在功能上相互协调，对保证左室正常充盈和有效射血以及以防止二尖瓣返流有重要的意义。二尖瓣腱索断裂的病因可以分为自发性和继发性，自发性占大部分，即无明确原因引起的二尖瓣腱索断裂，主要发生于老年男性，可能是老年人瓣叶退行性变，瓣下腱索变长变细，心脏骤然过度负荷，用力过度下易发生断裂。继发性的病因包括风湿性心脏病、感染性心内膜炎、冠心病、高心病等。有文献报道统计，60岁以下患者感染性心内膜炎及风心病的风湿活动是瓣膜腱索结构造成破坏的主要原因。60岁以上患者中以冠心病及高心病居多。临床上需要和急性心梗合并乳头肌功能不全、风湿性心脏病合并二尖瓣关闭不全、急性呼吸窘迫综合征等鉴别。此病例显示二尖瓣腱索断裂发生在后叶，这可能由于后叶腱索较细，受到的应力较大有关。二尖瓣腱索断裂分为完全性和部分性腱索断裂。完全性腱索断裂超声表现较明显，瓣叶与乳头肌完全失去联系，活动度较大，不容易漏诊。虽然二维“梿枷样”运动对二尖瓣腱索断裂有特异性的诊断价值，但由于绝大多数病例为部分腱索断裂，仍有一部分正常腱索存在，只有部分断裂的二尖瓣腱索呈梿枷样”运动。因此，检查者往往开始没有发现这一特征性改变，而是在二维切面首先发现左房、室内径增大，再通过CDFI过二尖瓣五彩镶嵌反流束血流信号发现二尖瓣口有异常，进一步通过M型超声显示二尖瓣叶附加的线性回声得以诊断，实际上部分性腱索断裂明显多于完全性腱索断裂。部分性腱索断裂由于仍有部分腱索与乳头肌相连，瓣叶活动有时接近正常，很多时候是在CDFI显示二尖瓣口中大量返流时再观察二尖瓣叶结构才发现瓣叶心室面有纤细的短光带呈梿枷样运动，此即为断裂的腱索残端。此次发现的病例即为上述情况。
通过对本病例的诊断，我们总结出以下几个诊断要点：
①患者的左房增大，也有左房大小正常的，主要与引起的二尖瓣返流程度有关，严重者左室也会增大。
②CDFI显示二尖瓣口的中大量返流，若合并二尖瓣脱垂也会合并偏心性返流，要仔细观察二尖瓣叶M型超声一并检出。
③二维超声注意仔细观察二尖瓣口有无纤细的短条带样回声随瓣叶启闭在左房室间来回摆动，必要时应增大图像的增益进行观察。
鉴别诊断：
1.二尖瓣脱垂：M型超声显示二尖瓣叶曲线呈吊床样改变。
2.二尖瓣赘生物：M型超声显示二尖瓣曲线上不规则形附加线性回声。二维图像二尖瓣上附着物呈“蓬草样”改变，结合病史可以鉴别。
由于断裂的腱索结构细微、反射纤弱，所以经食道超声心动图诊断该病较经胸超声心动图有更好的分辨力和更高的准确性。总之，超声心动图是目前临床上诊断二尖瓣腱索断裂的金标准，是首选也是确诊的最好方法，但部分二尖瓣腱索断裂超声表现有时会不明显，应仔细观察以防漏诊。
超声科：卢琳 梁伟利
编辑：卢佩
校对：卢佩
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