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六经辨治皮肤病体会
作者/李浩然
早年在研究生选择专业的时候，是有学习皮肤病专业的想法，医院跟随皮肤科的老师抄方学习了一段时间。对于一些常见、多发的皮肤病有了一些初步的认识，当然后来因多种原因未能选择该专业，但是对于皮肤病专业的兴趣并没有减少，在工作的阶段常常也去尝试治疗一些皮肤病患者，有些还取得了非常不错的效果。
皮肤病专业其实也是中医的一个优势所在，而且皮肤病的治疗受主观影响较小，效与无效，显而易见，很多时候也很考验医生的治疗水平和经验。我在临床中喜用经方，经方的优势我就不赘述了，历代医家已经说的很详备。但是并不是刻意去选择经方，所有的选方遣药，都要以疗效为前提。在学习了很多前辈的经验加上自己在临床工作中的不断实践，我发现其实皮肤病的治疗也可以纳入六经的辨证体系，在六经的辨证体系下选择合适的方剂往往能取得较好的效果。下面我就个人在临床中的一些体会介绍如下：
1.痤疮
痤疮我个人觉得是皮肤科最常见的一种疾病，当然也是我治疗最多的一种疾病。其好发于青少年时期，特别在青春期，皮损分布于颜面和胸背部，主要表现为白头、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱等多形性皮损等特点。
观古今医籍，多从肺热，或肝胆湿热论治，疗效参半。当年我在跟梅国强教授抄方的时候，梅老治疗痤疮十之八九都用柴胡四物汤加减：当时不求甚解，观之疗效显著。而后自己在临床工作中也学习梅老运用柴胡四物汤加减治疗痤疮，疗效也很稳定，特别是很多患者服药痊愈后随访未复发，这是让人很惊奇的。再仔细分析痤疮的发病机理，发现该方恰合病机。
痤疮好发于青春期，处于青春期的青少年往往有叛逆、易怒、冲动等表现，这些其实均为相火妄动的表现。郑钦安也曾在其著作里提出头面之火大多为虚火，非实火，且要慎用凉药。痤疮患者的一些临床症状按六经辨证，多属于少阳病的范畴，柴胡四物汤是小柴胡汤和四物汤的合方，出自《素问病机气宜保命集》卷下。具有和解少阳，补气养血之功效。主治妇人虚劳日久，血虚阴亏，微有寒热，经行感冒，热入血室，经枯发热，妊娠吐衄。柴胡四物汤的运用方法梅国强老师在其论文《加减柴胡四物汤临证思辨录》中也论述甚详，大家可以去拜读。
我认为两方合用可以达到疏利气机，调和气血，清少阳胆火的作用。有医家也提出可加用麻*、蝉蜕，可以发散皮肤腠理之邪，我也试用过几例患者，可能因为发散病邪的缘故，痤疮开始可能会增多，患者多有畏惧的心理，因此要慎重。
同时可加用白鲜皮、徐长卿、刺蒺藜、苦参等皮肤科常用药。面部粉刺较多可加用白芥子加强化痰之功。对于一些痤疮4级，重度的患者，有红色丘疹、脓疱的患者要注意先清热*，近期我治疗一例比较严重的痤疮，开始用了柴胡四物汤加减效果不佳，后换用龙胆泻肝汤配合五味消*饮，效果很理想。
2.荨麻疹
荨麻疹俗称风疹块。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2～24小时内消退，但反复发生新的皮疹。病程迁延数日至数月。临床上较为常见。
荨麻疹的病因非常复杂，约3/4的患者找不到原因，特别是慢性荨麻疹。常见原因主要有：食物及食物添加剂；吸入物；感染；药物；物理因素如机械刺激、冷热、日光等；昆虫叮咬；精神因素和内分泌改变；遗传因素等。西药见效快，但是容易复发，很难痊愈。
现代一些医家也根据《伤寒论》第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可复发汗，复下，复吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻*各半汤。”提出用桂枝麻*各半汤治疗，我曾经也运用过几例，感觉效果并不好。
后分析适用于桂麻各半汤的荨麻疹的病机应该为营卫不和，寒邪郁闭，临床表现多为恶寒恶风，时有汗出，汗出不多，见风起疹。
曾经治疗过一例荨麻疹：张某，女，48岁，患荨麻疹3年，发作无明显诱因，随时起疹，全身瘙痒，持续较长时间难于消退，必须服用西药抗过敏的药物才能缓解。我初期也用桂麻各半汤、消风散加减治疗，完全无效。
当时就苦恼了，后在徐书老师的《杏林碎金录——30年皮外科秘典真传》里看到起用乌梅丸治疗慢性荨麻疹，其在书中这样说到：“用于治疗慢性荨麻疹的经验，纯属偶得，那是年春天，余买了一本《北方医话》，其中一位老中医的经验是用乌梅丸合用玉屏风散治疗蛔虫引起的荨麻疹，效果很好。受其启发：对于舌苔腻，脉弱引起的上热下寒证，恒用本方加味治疗顽固性荨麻疹20多例，效果佳。”
看到此处眼前一亮，直接开乌梅丸加减，服药5剂，瘙痒、皮疹好了九成，连续服用了大概一个月的药后，荨麻疹基本未再发作。后来这个患者也成为我的朋友，一直随访至今近3年，中间仅仅发作过一次，服药三剂后也痊愈了。
后其介绍一患荨麻疹的亲戚来就诊，基本情况类似，有了之前的经验，当时也用了乌梅丸加减，服药两次，毫无寸效。然后就仔细的询问该患者发现其不仅仅有荨麻疹的表现，还有上腹疼痛，大便秘结，口苦的表现，我想这不就是大柴胡汤的少阳阳明合病的表现，换用大柴胡汤加减后，疗效立显，后续服几次后，基本停用西药抗过敏药物，未诉皮疹及瘙痒。这两个病例也给了我一个启示，虽然同样的疾病有一定的相同性，但是若固守成方，不仔细辨证，有效率也不会很高。
3.慢性湿疹
我治疗湿疹，一般喜用消风散加减，疗效尚可。有一例患者我治疗后印象深刻：陈某，女，72岁，湿疹5年，全身上下密布大小不等的丘疹、瘢痕，部分密集成片，瘙痒难忍，可见抓痕血迹斑斑，医院的皮肤科专家看遍，西药中药遍施，病情不断进展。
看其病例，所服用的方子含括了养血祛风、化湿止痒、清热解*等各种方法。接诊后其实内心也很忐忑，毫无把握，然后仔细询问患者，发现其除了湿疹的困惑外还有一个最大的不适：汗多，不动也有汗，还有颈项僵痛，腰痛的毛病，舌质淡白，脉濡细的表现。
突然联系到《伤寒论》第54条“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”结合患者的临床表现，考虑患者的病机为营卫不和，于是就用桂枝加葛根汤加减。服药三剂后皮损好转，后复诊5次后，皮疹好了大半，瘙痒明显减轻。同时其自汗，头项僵痛的问题也随之减轻。
4.银屑病
银屑病是皮肤科非常难治的一种疾病，本病西医目前尚无特效疗法，中医治疗也很困难。适当的对症治疗可以控制症状，很难痊愈。由于本病是一种慢性复发性疾病，不少患者需要长期医治。
当然我治疗银屑病的经验也很少，很多时候也是阅读名家的著作学习一些经验，早期皮肤科的泰斗级人物朱仁康、赵炳南大都提出来此病多从血热论治，当年跟随皮肤科的老师学习也看到过很多银屑病的患者，大多也从血热论治，效果均一般。
后来一次偶然的机会看到张英栋老师的书：《银屑病广汗法治疗心路——我对“给邪以出路”的临证探索》，感觉方法很新奇，他在银屑病的治疗上提出了一种全新的方法：广汗法。其选方很多是《伤寒论》中的麻*汤、桂枝汤之类发汗方剂。
后来刚好也遇到一位患者，多年银屑病，医院，诊所看了多年，病情逐步加重，皮损很严重，全身可见境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕。稍有浸润增厚。表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑易于刮脱，刮净后淡红发亮的半透明薄膜，头部、骶部和四肢伸侧面、手掌较严重。
我当时接诊后就和患者说：我想用一种新的方法，先开五副药，有效继续治疗，无效就请另请高明。取得患者同意后，就运用麻桂各半汤加减治疗，同时嘱咐患者多食葱姜蒜等辛散之品，鼓励患者运动发汗，争取能达到手脚出汗的要求。五副药后，患者皮损明显好转，我们的信心均大增。
服药大概2个月后，病情好转8成，但是手掌的皮损恢复不明显，后续服药无明显进展，同时患者出现口干、目赤的一些“上火”表现。考虑辛燥之品耗伤津液，就暂时停止治疗，患者病情时有反复。反复思考决定运用丸药治疗，一来服药方便，经济实惠；二来病退药也要减量。后运用李可老中医的乌蛇荣皮汤加减制丸，该方为四物汤合桂枝汤加减，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。其也脱离“广汗法”的治疗范畴，服药两月余，皮损恢复九成，其手掌的皮损也基本痊愈，随访至今保持较好。
5.急性皮疹
急性皮疹是一些突然发作的全身或者局部皮疹，红肿热痛，瘙痒明显，包括一些急性荨麻疹、急性湿疹、接触性皮炎等等，运用防风通圣散治疗，效果非常好，多半3、5副药可以痊愈。
防风通圣散出自《宜明论方》，其功效主治是这样写的：“疏风解表，泻热通便。主风热壅盛，表里俱实，憎寒壮热，头目昏眩，偏正头痛，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩，疮疡肿*，肠风痔漏，风瘙瘾疹，苔腻微*，脉数。”现用于感冒、流行性感冒、荨麻疹、湿疹、神经或血管性头痛、三叉神经痛等属风热壅盛，里闭不通者。其为表里双解之剂。我个人在运用此方的体会是，皮疹发作剧烈，时间较短，红疹明显，瘙痒剧烈，符合太阳阳明合病的表现，运用此方效果显著。
以上的一些经验仅仅个人体会，没有把药味剂量一一列举，我只是想提供一些思路，一些方法，思路方法正确了，药方其实可以变化的。学习实践中医这么多年，其实慢慢才能体会，好的中医绝不是靠几个秘方，或者是一个派别的思路，他需要一个完整的辨证思维体系。一个完整思维体系的建立也不是一朝一夕的功夫，需要许多的辨证经验，各种治疗思路的累积，需要对各大中医经典、各个名家医案医话的不断阅读，吸取经验，同时也要有大量的临床实践经验。路还长，继续努力吧！
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本文为作者投稿。作者/李浩然，编辑/王超。校对/远志，韩晓红。
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