风湿热什么病

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论著风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者 [复制链接]

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欧阳春,版权声明:本平台致力分享好文精选、精读。部分文章推送时未能与原作者取得联系。若涉及版权问题,敬请原作者在本公号留言删除!本文刊于:岭南心血管病杂志,,24(05):--

作者:欧阳春,韩振,任明明,*磊,叶小强

单位:医院心血管外科

摘要

目的

了解单极或双极射频消融技术应用于风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者治疗的临床疗效差异,为采取针对性治疗措施提供理论支持。

方法

年11月至年6月期间,对医院收治的80例风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者进行了临床研究,均分为对照组(单极射频消融)和实验组(双极射频消融),比较两组治疗前后(术前、出院时、出院后3个月、出院后6个月)超声功能参数(包括左心房横径、左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径、左心室射血分数)、心房颤动存在及即刻心率情况(即刻心率包括窦性心率不齐、心房扑动、交界心律)、心功能分级、围术期并发症(包括再开胸止血、顽固低心排血量综合征、心率失常、主动脉内囊反搏(IABP)使用、传导阻滞、肺部感染等)的统计学差异。

结果

两组不同治疗时点左心房横径、左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径、左心室射血分数比较,差异均有统计学意义(均有P0.05)。两组治疗出院3、6个月后左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径比较,差异均有统计学意义(P0.05)。两组手术前后房颤存在情况在治疗前后组间进行比较差异均有统计学意义(P0.05)。两组手术前后即刻心率情况指标中窦性心律不齐、交界心律的比较,差异均有统计学意义(P0.05)。两组出院后6个月心功能分级的比较,差异有统计学意义(P0.05)。两组围术期并发症发生的各指标中IABP使用情况比较,差异有统计学意义(P0.05)。

结论

无论单极还是双极射频消融治疗技术,对于风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者的心功能均有积极治疗和促进作用,同时双极射频消融治疗技术相对而言,更能降低患者心房颤动发病率、恢复正常的窦性心律,手术后并发症发病率也相对更低。

风湿性心脏病往往由于乙型溶血性链球菌感染之后引发全身性的自身免疫性疾病,导致风湿热后侵犯患者心脏瓣膜等部位而诱发[1]。处于风湿热患病期间的患者往往心脏、皮肤或中枢神经器官均有不同程度的侵袭或病损,但是心脏是唯一存有后遗症的重要功能脏器[2-3]。无论风湿热发病次数的多与少,只要存在疾病史的患者均有慢性风湿性心脏瓣膜病发生的高风险,并且能随着时间迁移呈现出反复发作、持续性加重的特征或相关病理性改变[2,4-6]。根据我国临床学者进行的全国性流行病调查结果,风湿性心脏瓣膜病住院患者中,超过66.7%的对象存在不同程度的二尖瓣狭窄或黏连。同时,风湿性心脏病也是临床上诱发二尖瓣瓣膜进行性狭窄或病变(僵硬、变性、卷缩、融合等)的最主要原因之一[7-8]。这一系列改变容易导致瓣膜或瓣下结构的破坏,从而导致患者心脏或肺部出现局部血流动力学的改变[9]。若是患者同时存在心房颤动疾病,将给该类患者的临床治疗带来困难和挑战。随着医疗基础和相关研究的不断深入,风湿性心脏病当前治疗技术得到了多元化的长足发展。其中CoxMazeⅢ手术作为治疗瓣膜病伴发心房颤动疾病的“金标准”,采取何种射频消融技术成为影响手术疗效及转归程度的重要因素[10-12]。为探究单极或双极射频消融技术应用于风湿性心脏瓣膜病并发有心房颤动患者治疗的临床疗效差异,本文特对年11月至年6月期间,医院收治的80例风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者进行了临床研究,现将结果汇报如下。

1资料和方法

1.1一般资料

年11月至年6月期间,对医院收治的80例风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者进行了临床研究,均分为对照组(单极射频消融)和实验组(双极射频消融)。患者的入选和排除标准包括如下所示。

入选标准:患者术前评估符合治疗要求;患者病情稳定可控,无严重器官衰竭或脏器损害;患者意识清晰、无凝血功能障碍;患者对研究内容和治疗方案有知情权;医院医学伦理委员会的批准[13]。

排除标准:排除有原发性心脏病或糖尿病的患者;排除有心脏疾病史或手术史的患者;排除近期有过严重外伤史、感染史或持续存在自身免疫疾病的患者;有长期服用影响尿酸代谢相关药物的患者[14-15]。

1.2分组及治疗方法

治疗过程总体沿用改良式的CoxMazeⅢ手术方法,瓣膜置换的具体方法略(参照吴玉辉[8]报道的方法),而射频消融的方法如下所示。患者进行常规性的术前评估及胸部消*,全身麻醉后建立中度低温的体外循环(主动脉、上腔静脉、下腔静脉插管后建立体外循环,尤其注意上腔静脉为直角插管的形式)。在胸部的正中部位开始切口,而后开展射频消融迷宫手术,其采用的仪器主要为CardioblateTM外科手术消融系统、单极和双极射频消融笔、配套的套包等,均采购于Medtronic公司(美国)[2,7-11]。对照组(n=40,单极射频消融):首先进行右心房的射频消融,其路径为上、下腔静脉连线-右心房前壁切口(和卵圆窝的连线处)-右心房前臂切口(和三尖瓣前瓣瓣环连线处)-环连线(下腔静脉、冠状静脉窦、三尖瓣后瓣);而后进行左心房的消融,其路径为左、右肺静脉隔离处-左、右肺静脉之间的连线处-左上肺静脉和左心耳的连线处-瓣环连线(左下肺静脉、二尖瓣后瓣)。全程均由单极笔完成[3-6]。实验组(n=40,双极射频消融):右心房和左心房射频消融的具体路径总体一致。右心房射频消融时,上、下腔静脉连线-右心房前壁切口(和卵圆窝的连线处)-右心房前臂切口(和三尖瓣前瓣瓣环连线处)由双极消融钳完成,环连线(下腔静脉、冠状静脉窦、三尖瓣后瓣)由单极消融笔完成;而左心房右侧肺静脉隔离在循环下使用双极消融,左侧在隔断下进行,左下肺静脉-左心耳连线的线路由单级笔完成,左、右肺静脉之间的连线处,左上肺静脉和左心耳的连线处早期可以使用单级笔进行,后期在阻断下经左心耳切口采用双极钳完成[7,9-11]。

1.3调查内容

患者入院时对其进行基线数据采集,在其治疗前后(术前、出院时、出院后3个月、出院后6个月)对患者共进行4次相关临床疗效的数据采集。(1)基本情况:包括心功能分级、性别、瓣膜病变位置、年龄、病程、体外循环时间、主动脉阻断时间、收缩压和舒张压大小。(2)超声功能参数:包括左心房横径、左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径、左心室射血分数。(3)心房颤动存在及即刻心率情况:即刻心率包括窦性不齐、心房扑动、交界心率。(4)心功能分级:共分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级,具体参照中华医学会心血管病学分会制定的《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中对于心功能的分级方法。(5)围手术期并发症:具体包括再开胸止血、顽固低心排血量综合征、心率失常、主动脉内球囊反搏使用、传导阻滞、肺部感染、其他(具体包括围术期的脑卒中、心脏骤停、术后延迟苏醒)。

1.4统计学分析

采用统计软件SPSSl8.0建立数据库并分析。计数资料以[n(%)]表示,比较使用卡方检验,不符合要求的计数资料采用Fisher分析方法取精确概率。正态分布计量资料以(均数±标准差)表示。比较使用t检验。以P0.05为差异有统计学意义(双侧概率)。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者心功能分级、性别、瓣膜病变位置、年龄、病程、体外循环时间、主动脉阻断时间、收缩压、舒张压比较,差异均无统计学意义(均P0.05),见表1和表2。

2.2两组患者手术前后左心房和左心室超声功能参数的比较

两组患者各治疗时点左心房横径、左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径、左心室射血分数比较,差异均有统计学意义(均有P0.05);两组患者治疗出院3、6个月后左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径比较,差异均有统计学意义(均有P0.05),见表3。

2.3两组患者手术前后心房颤动存在率及即刻心率比较

两组患者手术前后心房颤动发病率比较,差异均有统计学意义(P0.05);两组间心房颤动发病率两两比较,差异均无统计学意义(P0.05);两组患者手术前后即刻心率指标中窦性心律不齐、交界心律的比较,差异有统计学意义(P0.05),见表4和表5。

2.4两组患者出院后6个月心功能分级的比较

两组患者出院后6个月不同心功能分级患者比例组间比较,差异无统计学意义(P0.05);对照组和实验组出院后6个月组内不同心功能分级患者比例比较,差异有统计学意义(P0.05),具体见表6。

2.5两组患者围术期并发症发生情况比较

两组患者围术期主动脉内气囊反搏使用情况比较,差异有统计学意义(P0.05);其他并发症(脑卒总、心脏骤停、术后延迟苏醒)发生情况比较,差异均无统计学意义(P0.05),见表7。

讨论

改良式的CoxMazeⅢ手术方式是治疗风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动的首选,其治疗心房颤动的成功率超过89.5%,但因其具有手术创伤大、手术时间漫长的劣势而没有得到普遍推广[9-11]。近年来,在CoxMazeⅢ手术基础上联合使用冲洗式的射频消融迷宫手术,由于降低了治疗难度或消除了大量不良反应而日益被诸多医疗机构所采用[12-13]。射频消融作为心房颤动疾病外科消融过程中使用最为频繁的能源(其他能源包括冷冻、激光等),旨在最大化的减小瘢痕处纤维细胞的电传导,缩短体外循环时间,降低手术创伤[14-16]。

本研究发现,两组患者各治疗时点左心房横径、左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径、左心室射血分数比较,差异均有统计学意义(P0.05),说明无论采取何种射频消融方式,两组患者治疗之后,其心功能的恢复均有明显改善,而左心室功能恢复尤为明显。原因在于瓣膜置换之后,患者心肌负荷和氧气消耗明显减轻、左心室肥大或劳损程度相应降低有关[10,17]。研究还对两组患者进行了比较,发现左心室收缩末期横径、左心室舒张末期横径指标在治疗出院后3、6个月后差异均有统计学意义(P0.05),而采用双极射频消融的患者其疗效相对更好[18-20]。原因在于单极射频消融采用的是点状消融,进行心内膜消融时无法判断透壁是否发生,临床经验较为丰富的医师可以根据操作感觉或专业认知(检测组织的电导率)进行判断,但是仍存在较高的治疗无效可能性。而双极钳则可以获得良好的透壁性和消融路径,确保操作过程的有效性和连续性[18-19]。同时,由于风湿性心脏病并发心房颤动的患者,其心肌本身存在严重病理性损害,心肌的能量储备也相对较差,简化手术方法、缩短手术时间、降低手术创伤,将有助于处理原发疾病的同时提升患者预后临床实效。双极射频消融相比单极射频消融,则能明显缩短体外循环或辅助呼吸的累积时间,从而尽可能降低患者的心脏负荷和手术风险[20-21]。

本研究还发现,两组患者手术前后心房颤动发病率比较,差异有统计学意义(P0.05),验证了射频消融技术对心房颤动的有效性,这也是诸多研究的共识。但是两组之间术后心房颤动发病率比较,差异无统计学意义(P0.05),说明手术方法的选择对于心房颤动原发疾病治疗效果的差异不大[16]。而两组患者手术前后即刻心率指标中窦性心律不齐、交界心律比较,差异均有统计学意义(P0.05),可能与单极与双极之间采取了不同大小的能量源,对患者心肌功能电导性产生了一定影响有关[20,22]。同时,两组患者出院后6个月后组内不同心功能分级患者比例比较,差异有统计学意义(P0.05),这也与不同消融方式对手术时间的影响有关,但是其具体原因需要进一步深入研究。患者围术期并发症中主动脉内气囊反搏使用情况比较,差异有差异有统计学意义(P0.05),可能与双极射频消融整体过程更为流畅和连续有关,其具体原因同样需要进一步深入分析[21,22]。

综上所述,无论单极还是双极射频消融治疗技术,对于风湿性心脏瓣膜病并发心房颤动患者的心功能均有积极治疗和促进作用,同时双极射频消融治疗技术相对而言,能更大程度降低患者心房颤动发病率,恢复正常的窦性心律,手术前后并发症发生率也相对更低。

参考文献(略)

敬请

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