北京白癜风治疗的专科医院 https://baike.baidu.com/item/%e5%8c%97%e4%ba%ac%e4%b8%ad%e7%a7%91%e7%99%bd%e7%99%9c%e9%a3%8e%e5%8c%bb%e9%99%a2/9728824?fr=aladdin范怨武，笔名范修文，岭南客家人。一无家传师承、二无顶尖学历、三无高级职称，一路走来纯靠自学瞎碰。不会看什么大病，只能看点小儿流感、发烧、咳嗽、肚子痛。
自幼痴迷中医、易学、爱好写作，出版有长篇小说《*马郎中》、《*马郎中之龙眼》，发表多篇论文于《中国社区医师》杂志歧*讲堂专栏。
毕业于广州中医药大学，本科中医学专业，06年业医至今，现为主治医师，于深圳固生堂出诊。
各位老师、同道们，大家晚上好！其他的话那我就不多说了，直接切入正题，今天我要讲两条条文。我对条文的熟悉程度可能还不如群里的老师，所以呢，我就没有按照上一位老师的顺序接着往下讲。今天就拿最近比较有感觉的两条条文——条、条跟大家分享。
我学习《伤寒论》和《金匮要略》，并不是逐条逐条地来学的，而是从方剂入手。因为我感觉我对条文的理解不够透彻，所以喜欢从方剂、从药、从它的理法上入手。我很受岳美中老先生一段话的影响，岳老说：“研读《伤寒论》、《金匮要略》，察症候不言病理，出方剂不言药性。”所以我学《伤寒论》的时候，有时候是囫囵吞枣。当然也并不是说完全不去理解它，因为临床上还要碰到很多病例的，有效果好的，有不好的，最后还是会用心地去想这个问题，通过这种方式，加深自己的理解。
现在我开始讲第一条条文：
第条：
若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
这条条文让我想起了去年的一个失败的病例。这是一个长期跟着我就诊的病人，有点感冒头疼都来找我。有一回她带她女儿看病，小女生大概有十来岁，发烧。我一看她的舌象：舌红、苔腻，那时刚好是暑天，湿温比较常见，所以当时我大脑里也没有过多的思考，可能陷入了一种窠臼，一种习惯性思维，一看发烧，舌红、*腻，觉得这就是一个温病，而且一摸脉，脉也是浮数的，人身上也是有粘汗，所以我就给开了三仁汤。按照往常，这个方子吃下去应该烧可以很快就退下来的，基本上当天就能退下来。但是这个患者呢没有退，第二天又来了。
她第一天就诊时还有个主诉，我忽略掉了，她说“老是想尿尿”。我问她痛不痛，她说不痛、尿频，我就没太在意，觉得这就是热吧，湿气要往下走，这是人体自我排邪的反应，所以我就给开了个三仁汤。但第二天来复诊，她说还烧，烧还没有退。
第二天小女孩来了之后，我让她躺在床上，看她在打冷战、颤抖，那个颤抖不是打冷战那种颤抖，就是发热，然后腿忍不住得一直在抖。我感觉这是湿热夹有寒，还是什么呢？当时给她在曲池穴上扎了针，想要退热嘛，然后又开了一些退热的药，也就是治疗湿温病的一些常用的方剂，具体什么药我一下也想不起来了。
但回去之后呢，烧还是没有退。然后小孩医院。检验了一下尿，发现是尿路感染。然后，我就拍大腿，怎么就没有往这方面想呢！因为她的症状表现，除了发抖没有在这个条文里面，其他的都很符合。她小便尿不多，尿得不是很顺畅，就是有膀胱刺激征，老是有那个刺激要尿尿，但是又尿不多，她还没有发展到尿痛，但是老是在那里颤抖。所以我再回头来看这个条文的时候，我就觉得，拍大腿，当时怎么没想到用猪苓汤呢？我也是在误诊后，后面复习这个条文的时候才想起来。
所以说对于条文呢，如果能信口拈来、张口就能背的话，那这个病治起来基本上就不会有误诊。如果说不能做到这样，我觉得我们中医人，也应该像岳老先生一样，每年定期的复习一下《金匮要略》、《伤寒论》，还有一些其他的重要典籍，用这样复习的方法来巩固自己的记忆力。我不像其他人有家传，从小就背条文了，是上了大学之后才学的，所以对《伤寒论》的内容没有那么深刻地印刻在脑海里。但从这个病例之后，就提醒了我，《伤寒论》的条文要时时复习。
我刚才粗略地讲了一条条文，只是个引子，接下来我们继续。
第条：
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
这条条文是告诫我们猪苓汤什么地方不能用。“阳明病汗多而渴者，不可以与猪苓汤”，这条说的是阳明热证啊，不是夹湿的，热证出汗的时候我们丢失的是津液，这时人体已经脱水了，如果再在利小便的话就是不治之举啊。
从这个“汗出而渴”我们还可以进行拓展一下猪苓汤的应用范围，凡是丢失津液的一些疾病或者症状，我们就不应该盲目地去使用渗水、利水的方剂，比如说呕吐过后，或者泄泻过后，这时再去利小便的话，就有可能加重病情。
所以到底猪苓汤该怎样用、什么时候不用，这是这两条条文给我们的一些指示。但是我们光学这两个条文还是不够的，我们还要结合《伤寒论》里面关于猪苓汤的其他条文来看。
我们再复习一下：
第条：
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
这里讲的是少阴病热化之后的湿热在下，它有“渴”，提示着一个病机是津液不足，“心烦不得眠”，就是下焦的湿热蒸在上面，热扰心神。前面还有个“下利六七日”，刚才我们讲了脱了水的人，不要轻易使用猪苓汤，这里“下利”其实也是有丢失液体的一些症状，一会儿说不能利，现在又说能利，究竟能不能利呢？其实我们要看人体丢失津液的程度，还有湿热之邪的比例来共同确定到底能不能利。
说实话，猪苓汤是非常常用的方子，不过我们平时用的频率未必有那么高，前人对这个方已经有非常多的论述，已经成为一个定式了，我也不太可能了说出更有创新性的东西，只能说一些自己的感悟，先一步一步地讲述着，后面再结合一些病例来谈谈对这个方子的感受。
猪苓汤是一个祛湿剂，它有利水、养阴、清热三重功效，最主要的病机就是用于下焦湿热兼有阴亏的这样一个症状，放在我们这个年代，其实并不少见。为什么呢？现代人把阴液熬亏了的人真的是不少见，这跟现代人的生活方式和饮食习惯有关。猪苓汤证主要是水热互结在下焦而且兼有阴亏，常见的症状就是小便不利而伴有发热，口渴，想喝水，或兼有心烦不寐或者兼有咳嗽，呕吐而下痢等等。
我在学习方子的时候，喜欢把药再理一理。我们看这个方子的组成就会发现，除了阿胶之外，茯苓、猪苓、泽泻、滑石都有利水的作用，有淡渗的，有甘寒的。猪苓汤里面有五味药，三味药与五苓散相同，不同的是，五苓散里面有白术和桂枝，猪苓汤有阿胶和滑石，一个是偏寒的，一个是偏于养阴的，一个是温阳健脾利水，一个是甘淡甘寒化湿的。
在这些药物里面，我着重讲一下阿胶这味药。阿胶是驴皮做的，我们中医讲取类比象，或者说以形补形、以形治形，阿胶对于皮肤粘膜病变是很有用的，在临床上应用的时候，湿疹这一块我会常常用到阿胶。我们要针对病情来用药，以前刚从业的时候，我不敢用阿胶，因为一开阿胶的时候这个方子就显得贵，显得贵的话，我就怕患者再不来找我看病。当时出道的时候是有这种顾虑的，后来慢慢，病人多了的时候呢，这方面的顾虑就好了一些，因为我发现用了效果更好的时候，为什么不用呢。
像我平时治疗女性阴痒，特别是每次来月经之前，阴唇外面的湿疹，搔痒，经常会出现一些*色绿色的分泌物，我就会用温经汤，再加一点四妙散。单用四妙散的时候，效果不好，当合上温经汤的时候呢，我就发现效果非常得好。因为温经汤里面就有阿胶，后来我就琢磨这个阿胶，它对黏膜应该有作用。
碰到腹股沟疼痛同时兼有阴道搔痒的时候，我没用温经汤，用当归四逆汤合阿胶，发现效果也非常好。再到后来发现有一些类似鹅掌风的病，就是在手掌出现湿疹，或者有地方干裂，有地方有水渗出，这种皮肤类病变，我还是用当归四逆汤，但是单用当归四逆汤效果也不好，于是就加了苍术和阿胶，结果发现对粘膜的修复非常快，比单用当归四逆汤的时候效果明显增快。所以，我就发现了一个奇怪的现象，阿胶对皮肤粘膜有很好的修复作用。
然后有一天，我就想到猪苓汤有没有这个作用呢？就开始有意地使用，对于下焦湿热伴有皮肤粘膜问题的就使用这个方子。一些阴囊湿疹的病人，睡着了，被子一盖就热，热了就痒，痒了就挠，挠的血水淋漓的，我发现用猪苓汤效果也挺好。明明用了养阴的药，为什么干的那么快呢？我心里面也是有点纳闷。
猪苓汤里面，滑石有去湿、去热的双重作用，泽泻也有去湿热的作用，茯苓、猪苓都有渗湿的作用，茯苓还有一些健脾的作用，还有一味药阿胶，它有修复皮肤粘膜的作用，同时还有养阴的作用。我们不一定按照《神农本草经》来说，说它没有养阴的作用，在一千多年使用的过程中，临床观察下来是有养阴的作用的。有些人单吃阿胶上火，是因为阿胶毕竟是温性的，而且在制作的过程中还用了*酒之类的，本来就有湿热，你还养阴，就加重了湿热，肯定会有上火的症状。单用是这样，但是你用在复方的话效果就不一样了，与祛湿、祛热的药结合在一起，就有了一个复合的作用。
这样从方子来分析的话，它就是一个养阴，去湿和去热三重作用，所以我们分析这个方子，能够把病机拿下来。它是有三重复合病机，你光治湿，有什么用啊？热没有兼顾到。光治热也不行，光治阴亏也不行，它就是三个病机在一起，湿热是互结的，如油入面，难解难分，同时还有阴亏，三个病机在里面互为因果。什么叫互为因果呢？就是一方面会导致另一方面的问题加重，由A导致B，由B导致A，是循环无端的。阴亏会导致津液运行涩滞，化为湿热，热又能加重阴亏，阴亏反过头来又加重湿热，它就在下焦打了一个死结，我们要扯着线头把它扯出来，扯出来以后这个病就能好，它的病机就是这个样。
那我们想为什么在下焦呢？我住的方子是回字形的楼，而且我住在下层，回到家的时候就发现怎么这么湿啊。回形屋空气不如外部那么流通，同样一栋楼里，底层的偏湿，上层的偏燥，你家要是住在二三十层的，风大，偏阳虚，要是住在底层，偏湿，也就是环境也会造成一些病机。所以有时候问诊的时候，你问问住几楼？有时也会影响你的用药，这是题外话。
下面我就分享三个运用猪苓汤的病例。
1
第一个病例是一位女士，今天还来复诊了。她在我这里起码看了五诊，第一诊来的时候主诉是尿尿刚完的时候，耻骨联合的部位突然有下坠感，疼痛难忍，每次尿尿都很害怕，非常难受。我就追问病人，你这个病怎么来的？她就谈起来，医院查出有尿路感染，然后就自行上网买一些养生的书籍看。尿路感染一般情况是下焦湿热，常规的治法，急性要清热利湿，但她没有这么做，不知从哪里看的，觉得自己体寒，买了艾条对着三阴交灸。
其实即使是体寒，有标症也应该先治标，而不是治里面的本。结果灸没两天，发现症状越来越重，甚至出现轻度浮肿，还腰酸腰痛，医院一查，肾盂肾炎。我们说“用热远热”，下焦湿热，你用艾灸，是加重它的热，热又被湿裹在那里，又热又湿，就这样灸出了肾盂肾炎。只好住院了。
住院后，肯定是用抗生素。医院，肾盂肾炎的症状没有了，但是遗留一个症状，就是尿尿到最后，耻骨的部位往下坠，痛，然后就来找我就诊。
根据这个主诉，看舌象：*腻、暗红，我也没有多想，基本上是很典型的下焦湿热，就用了猪苓汤。5剂之后，症状就消失了。一对证的话，经方见效的效果非常快，效如桴鼓。这个症状消失后，她还有阴亏的表现，睡不着、心烦，按照刚才的条文，猪苓汤应该可以治这个病的，但不行，湿去掉了，还有虚火在上面。这个虚热是阴亏的虚热，怎么办呢？我开了*连阿胶汤，用了*连、*芩、白芍、阿胶和鸡子*。
吃了之后，睡觉好了，但又出现一个症状。什么症状呢？上半身非常热、非常烦躁，而且舌头还觉得烫。平时碰到这种上焦有热、有火象的，我习惯用升阳散火汤。在用了升阳散火汤以后，舌头不热了，但是上身还是烦躁，上半身热。我又问她下半身情况，下半身是凉的，最后我又开了升阳散火汤合上引火汤。这是一个我还没有完全治好的病例，从一开始就诊到现在，基本是一诊一变方，按照她的病机来走。
这个病例提醒大家，艾条看上去很安全，但误用了很容易引起副作用。此前我还治过一例也是艾灸误治的。这个患者误喝了一杯放了五六天没有倒掉的水，结果引起腹泻，然后就灸肚脐，灸完引起强烈腹痛。这是肠道湿热，我没有用猪苓汤，用了达原饮合上一些地榆，把这个腹痛给治好了。说这些是想告诉大家，即使是艾灸，在不懂的情况下，也千万不要乱用。
2
下面再分享第二例病案。这是一个安徽患者，每隔半个月从安庆坐飞机来一趟找我面诊。他是非常典型的前列腺炎，会阴部位酸、涨、热、痛，尿不尽，连带肛门周围也是涨、热、痛，可以说是下焦有一团火似的，坐立不安。病反反复复有1年多了，看了西医吃消炎药没好，后来到我这里。
按照往常的治法，下焦湿热，我有时会习惯用上风药，为什么？风能胜湿，它能将底层的湿吹干。所以前面一诊两诊，我用了风药。但只是轻微缓解了一些症状，他那些热灼感根本去不掉。只是下面单纯湿的时候，风可以吹干，如果是湿热胶着的话，是吹不掉的。
所以后来我琢磨这么弄这个病。我看他的舌头是润的，用手电筒一照的话，它会反光，亮晶晶的，而且舌面是腻的，上面有一点*，特别是中部和根部。他是吃过消炎药、清热解*药，还有就是利尿药，伤及到了肠胃，所以舌头表面看起来是淡的、润的。但是让他把舌头卷起来，舌底的颜色是暗红的，而且舌底是干燥的，一看舌底我就知道应该养阴了。
他的舌底表面和舌面的表面不同，这是中焦有寒湿，但下焦阴亏有热。这个湿热，因为是久病，所以要加一些活血药，我就给他开了一个小方子，用了当归芍药散合猪苓汤。回去吃了以后，没想到他有这么重的排湿反应，一天拉了七次大便，每次拉的大便就像池塘里的淤泥一样，非常非常的臭，连着拉了五天，然后会阴和肛门的那种重坠、热灼，还有那种酸胀的感觉慢慢就消失了。
上周六来复诊的时候说基本上没有感觉了，已经很久没有这么舒舒服服的睡过觉了。后面我又调整了一下处方，根据他的病情变化，该养阴的时候我还是会养阴，没有阴亏的时候我就不会用这个药。都是根据他有湿有热有阴亏的具体情况，按照病机病因来用药。
3
好，下面来分享第三例病案。这是我的一个儿科患者，看完他以后，他的母亲也让我顺带看一看。她的主述是咽炎，清嗓子，有痰，这个痰她觉得在很深部。她平时容易腹泻，大便是粘液状的。当时我是按照咽炎治的，治疗咽炎我常用杏苏散、升阳益胃汤、二陈汤这一类的方子，加一些喉科六味的药。
吃了两剂药以后，她这个咽部的症状就基本缓解了。但是她还说，还有一个症状非常突出，就是憋不住尿，一天可以小便几十次。我们讲小便不利，通常指的是尿不出来，但是也可以是尿频的症状。为什么这么说呢？首先我们要理解尿频的原因，尿频是机体驱邪的自然良能。比如，人一旦有了感冒，想要咳嗽、想要排痰，这是自我的一个正常的排病反应；肠道有不消化的东西或者是肠道有感染，机体就想通过呕吐或者腹泻把病邪给排出去。尿路有感染的时候呢，小便也有这种反应，想通过尿尿把这些病邪给排出去，让它不再刺激我们的机体。
但是类似于心烦喜呕，比如说胸膈部有痰，就会出现干呕的症状，我们就是喜呕，不是喜欢呕，姚老说的恨不得呕，要把这个痰呕出来，可是呕不掉，它不在消化道。同样，如果病邪在下焦，不完全在尿道的话，你再怎么去尿，它也尿不掉。其实就是有邪需要你去驱赶，所以才会有这种憋不住尿的情况。
然后我去看他的舌底，舌底是暗红的、干的，这就是阴亏。看下焦我喜欢看舌底，舌底是偏下，舌面是偏中上，这是我看多了以后发现的一个规律。结合她前面大便带有粘液状，说明她的下焦是有湿热的，所以我就开了一个猪苓汤。
第二天她复诊的时候说，吃了一次以后，就没有出现这种尿憋不住的症状了。所以说，如果针对病机符合病情的话，经方真的是可以如鼓应桴，当场见效的。
究竟阴亏的人能不能用猪苓汤利尿呢？我们其实还是要从具体的病情来看，如果阴亏不是很严重，但是湿热很重，我觉得还是可以用猪苓汤。或者说，如果经过吐泻或者大汗，阴亏严重的话，可以用了猪苓汤然后再来养阴，用一些天冬、麦冬、石斛等等。
岳美中先生说最好是用原方原量，我感觉每个人的体质偏重不一样，千人不同，比如说湿热夹阴亏的比重就会不一样；而且人的病机不可能是单一，比如湿热阴亏的同时还有外感存在的时候怎么办？所以说病机有时候是叠加的，你看它叠加多少层，再来看要怎么弄，先治疗哪个，像打了死结，要想先扯一个线头。所以我们要按照不同的病情来用这个药。
我今天拉拉杂杂的，就跟大家分享我对这两条条文的一些粗浅的理解。谢谢大家。
（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍整理）
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