刘文斌挂号 http://www.hyfdcw.com/news/54376.html中医儿科临床浅解——小儿咳嗽
作者/王伯岳
小儿咳嗽（急、慢性支气管炎），是儿科临床最常见的疾病之一。咳嗽系由于病邪刺激气管而出现的一种证候。如外感风寒或者风热、内热或者形体虚弱，皆能使气管受到刺激而引起咳嗽。所以，咳嗽虽然主要是肺经的病，但与其他脏腑都有关系。也即是说，由于其他脏腑的多种因素都能影响到肺气而发生咳嗽。
小儿腠理不密，容易感冒，表邪侵入，首先犯肺。因而，在冬春气候多变的季节，最容易引起咳嗽。
小儿如消化不良，以致脾为湿困，容易生痰，痰湿内蕴，则肺气不宣而发生咳嗽。
至于形体虚弱，久咳伤津，必致虚火上泛而肾气亏损，肾气不纳，则肺气更虚而咳嗽加剧。这是属于内伤。
咳嗽的情况很多，概括起来，不外乎外感与内伤两大类。
［治法述要］
关于小儿咳嗽的治疗，基本上不外三法，即：“风则散之”“盛则下之”“久则补之”。也就是：有发汗者，有下泻者，有清补者。
一般风寒或风热引起的咳嗽，主要都属于表证，在治疗上，应宣发肺气，疏通腠理，使病邪外达，风从表散，可以用解表法；如果没有汗，也可以发汗，使寒从汗解。也即是“风则散之”之意。
小儿多胃肠病，如食积化热，腹胀食减，痰湿阻滞，咳即作呕作吐。又：“五更嗽多者为胃中有食积”“上半日嗽多者此属胃中有火”（《丹溪心法》）。这类咳嗽，属于肺胃不和，积热内盛。如兼有大便干燥，可用下法，因为“肺与大肠相表里”，当积食不消或胃火太盛，往往一经泻下而热去咳止，也即是“盛则下之”。而泻下之义不单系通大便，清热、泻火、利小便，使邪从下达，都为泻下，如用泻白散、导赤散、葶苈大枣泻肺汤等，都属于“盛则下之”。
至于久咳不止，虚热上泛，口燥咽干，出现潮热，“午后咳多者属阴虚”（《丹溪心法》），则宜养阴清肺。如咳嗽气短，食减腹泻，则宜补脾益气。也即是“久则补之”。
小儿抵抗力低，容易感冒，更容易引起咳嗽，所以表证多。而小儿“阳常有余”，生长力旺盛，所以又是热证多，实证多。但是多和少，只是相对的，阴阳也是如此，“阳常有余，则阴常不足”；因此，解表不宜过于发散，泻热要注意存阴。有可下之证，也只宜轻下，而不要峻下。
咳嗽有久暂之分，新咳多为外感，久咳多为内伤。外感咳嗽着重解表，但应佐以清热；风热与外邪方能同时清除。内伤咳嗽着重于补；但如有浮热，也应佐以清解。
小儿肺气不宣，容易引起脾胃郁热，湿热生痰，又影响肺气，湿重脾必困，热重胃必伤；因此，必须肺胃兼顾，还要照顾到脾，除清热而外，还须除湿豁痰。
如系久咳不愈，更应注意到脾。因为久咳不止，肺气必虚，肺主气，肺虚会导致中气不足，中气不足又会影响到脾的运化，脾虚而痰湿阻滞，又反过来影响到肺的肃降，因此，肺与脾之间的相互影响是较为密切的。
除肺脾而外，还可以出现肺虚及肾而形成肺肾两虚；肺虚肝逆而形成肝火灼肺，逆传心包而形成心火伤肺。又如肺与大肠相表里，肺为水之上源，肺气虚也会使传导和排泄失调。
因此，凡是表现以咳嗽为主症的疾病，必须注意到其他的兼证，从而考虑到肺和其他脏腑之间的关系，才能不会顾此失彼。而在治疗方法上，仍然是实则泻之，虚则补之，而泻不单纯是泻肺，如有心火则泻心火，如有肝热则泻肝热，如有肠热则泻肠热。补也是这样，不是单纯地补肺，而是脾虚则补脾，肾虚则补肾。
当然，咳嗽毕竟是以肺为主体，无论是泻或者是补，应当是有主有从，主次兼顾。总的来说，不外解表，泻下，清补三法，而根据具体情况，作具体分析，在不同的情况下，采用不同的方法，如清燥、除湿、滋阴、降火、扶脾、补肾、泻大肠、利水道，都必须加以配合，才能收到较好的效果。
［例方选介］
一、风寒咳嗽
主证：咳嗽，发热，畏寒，头痛，有汗或无汗，喷嚏，鼻塞，痰清，脉浮紧或缓，舌苔薄白。
治法：散寒解表，豁痰止咳。
例方：杏苏散加减（习用方）
杏仁泥二钱，紫苏二钱，苦桔梗二钱，炒枳壳二钱，前胡二钱，荆芥穗二钱，薄荷一钱，*芩二钱，甘草一钱。
冬季无汗加炙麻*一钱。
热甚加知母二钱，淡竹叶二钱。
痰多加橘红二钱，瓜蒌二钱。
二、风热咳嗽
主证：咳嗽，微热或发热，有汗，咽干，痰*稠，脉数，舌苔薄白或*。
治法：袪风清热，止咳化痰。
例方：桔甘汤加味（习用方）
桔梗二钱，甘草一钱，荆芥穗二钱，薄荷一钱，杏仁二钱，瓜蒌二钱，*芩二钱，连翘二钱。
咽部红肿加牛蒡子二钱，大青叶三钱。
气粗、口渴加生石膏四钱，知母二钱。
鼻衄加丹皮二钱，焦山枙二钱。
痰多加枳壳二钱，莱菔子二钱。
咳甚作呕加枇杷叶三钱，竹茹二钱。
大便干燥加熟大*一钱。
三、积食咳嗽
主证：咳嗽，作呕，口臭，痰稠，午后发热，手足心热，脉数，舌苔*腻。
治法：消食导滞，清肺和胃。
方例：桔梗二钱，枳壳二钱，杏仁二钱，瓜蒌二钱，炒三仙各二钱，*芩二钱，陈皮二钱，甘草一钱。
腹胀痞满加厚朴二钱，青皮二钱。
口渴喜饮加天花粉二钱，石斛二钱。
发热较甚加知母二钱，生石膏四钱。
烦燥、津少加葛根二钱，麦冬二钱。
大便干燥加熟大*二钱。
小便短*加车前草二钱，滑石粉三钱。
潮热汗多加地骨皮三钱，桑白皮三钱。
四、暑湿咳嗽
主证：伤暑，咳嗽，痰多，倦怠，汗多，低热，脉沉缓，舌苔白腻。
治法：清暑袪湿，止咳化痰。
方例：清肺汤加减（习用方）
杏仁二钱，冬瓜仁二钱，连翘三钱，冬桑叶二钱，茯苓二钱，桔梗二钱，橘红二钱，鲜荷叶各二钱，生甘草一钱。
气短、虚烦加沙参三钱，麦冬二钱，五味子一钱。
咳嗽痰多加川贝母二钱，知母二钱。
腹胀、胸闷加厚朴花二钱，大腹皮二钱。
小便短*加白木通一钱，滑石粉三钱。
五、肺虚久咳
主证：经常咳嗽，痰清，低热，不耐风寒，脉细数，舌苔薄白。
治法：养阴清燥，润肺止咳。
例方：紫菀汤加减（习用方）
炙紫菀三钱，款冬花三钱，沙参三钱，麦冬三钱，知母三钱，茯苓三钱，川贝母二钱，甘草一钱，地骨皮三钱。
气虚多汗加*芪三钱，五味子二钱。
口渴加天花粉三钱，石斛三钱。
纳差加生稻芽三钱，山楂肉二钱。
咳痰不爽加苦桔梗二钱。
六、肺燥久咳
主证：咳嗽，低热，胸闷，痰清，痰中带血，或经常流鼻血，脉浮细，舌红少苔。
治法：清燥润肺，滋阴降火。
例方：清肺汤加减（习用方）
茯苓三钱，鲜生地五钱，苦杏仁三钱，浙贝母三钱，焦山栀二钱，炒知母二钱，天冬、麦冬各二钱，桑白皮三钱，地骨皮三钱，甘草一钱。
潮热不退加嫩青蒿三钱，炙鳖甲三钱。
血出不止加生地榆三钱，侧柏叶三钱。
两胁作痛加青皮三钱，郁金二钱。
七、脾虚久咳
主证：久咳，痰多，纳差，腹胀满，面*肌瘦，大便溏，脉沉缓，舌苔薄，唇白。
治法：补脾益肺，止咳化痰。
例方：百合汤加减（习用方）
百合三钱，紫菀三钱，*参三钱，白术三钱，茯苓三钱，半夏二钱，陈皮二钱，五味子二钱，款冬花三钱，炙甘草二钱。
怕冷恶风加生姜二片，大枣二枚。
气短多汗加*芪三钱，浮小麦三钱。
腹胀不消加大腹皮三钱，枳壳二钱。
八、肾虚久咳
主证：咳嗽不爽，腰背痠痛，小便频数，潮热，津少，脉沉细，舌质淡，少苔。
治法：滋阴纳肾，润肺止咳。
例方：地*汤加减（习用方）
生地*三钱，山药三钱，丹皮二钱，茯苓三钱，山萸肉三钱，泽泻二钱，白前三钱，炙紫菀三钱，百部三钱。四肢发凉加制附片二钱，桂枝二钱。
腰痠痛加补骨脂三钱，菟丝子三钱。
烦燥，夜眠不安加知母二钱，*柏二钱。
［成药选介］
一、通宣理肺丸《六科准绳》方
功能：清热解表，宣肺止咳。
主治：风寒闭肺，脾湿内蕴引起之咳嗽气促，鼻塞声重，发热恶寒等症。
蜜丸，每服一丸，日服二次。小儿减半。
二、橘红丸《古今医鉴》方
功能：清肺袪湿，止嗽化痰。
主治：肺胃湿热引起之咳嗽痰多，呼吸气促，胸中结满，口苦咽干等症。
蜜丸，每服二丸，日服二次。小儿减半。
三、二陈丸《局方》
功能：袪湿消痰，和中调气。
主治：肺热脾湿引起之咳嗽痰盛，咳吐白痰，胸膈胀满，恶心呕吐等症。
水丸，每服二钱。小儿用开水化服。
［简易方介］
一、桔梗二钱，甘草一钱，水煎当茶饮。
二、鲜桑叶三钱，鲜枇杷叶三钱（刷净），煎水服。
三、青果五枚，白萝卜半个，煎水服。治咳嗽，咽红肿有效。
四、蜜饯橘饼，每用半个，煎水频服。治幼儿慢性支气管炎，喉中痰声漉漉有效。
漫谈小儿咳嗽
作者/刘韵远
小儿咳嗽是一种常见病多发病，尤其冬末春初，气候寒暖变化无常，小儿患咳嗽者较多。尽管市售不少止咳药品，但其适应证和服法等写得不够详细，因而不能收到满意效果。究其原因不外以下几个方面
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（一）药不对症
中医最讲究辨证用药。大凡咳嗽之症，有外感咳嗽与内伤咳嗽之分，外感咳嗽又有风寒与风热咳嗽之别。尤其在寒冬季节，小儿患风寒咳嗽者居多，不少患儿家长不问咳嗽之因，不加选择地服用清热止咳药，或误认为咳嗽就是气管炎，服用不少消炎药，结果亦未收到满意疗效，其原因就是药不对症其效难明。
在寒冬季节，小儿患风寒咳嗽者为多，市售药品多是清润止咳剂，或是综合性制剂，其针对性不强。因此，刘老认为应恢复传统服药方法，随证加入引经药，根据不同病症选用不同药物增强其药力。譬如:外感风寒咳嗽较重，不发热或伴低热，恶寒无汗，舌质偏淡、舌苔薄白，脉浮或浮数，在服用咳嗽药的同时，应加入葱白1寸，生姜3～5片，红糖适量，煎水送服。以达辛温散寒，宣肺止咳之功，使肺气宣畅，而咳自止。
若见风热咳嗽，发热与咳嗽并重，舌质偏红，舌苔*白，脉搏较快，在服咳嗽药的同时，应加芦根、生石膏各15～30克，或加桑叶、薄荷各3～6克，或加冰糖适量，煎水送服，以达辛凉透表，清热而止咳。因此建议各生产药厂，除写明药品主要适应症外，同时要注明加用某种引经药的服用方法，以提高疗效。
（二）反复感冒
感冒为百病之首，又是诱发咳嗽的重要因素。肺为娇脏，不耐寒热之邪，外合皮毛，开窍于鼻，咽喉为肺之门户。外邪侵犯机体，不外两个途径:一是从口鼻而入，症见打喷嚏、流鼻涕、咽痒声哑，或咽痛等上呼吸道症状，而诱发咳嗽。二是从皮毛而入，除症见咳嗽外，多伴有发热、恶寒、无汗等全身症状，或二者同时存在，说明咳嗽与反复感冒有密切关系。不能见咳止咳，应随症选加不同的引经药，同时应注意加强护理，随着气候的变化，及时增减衣服，是防止感冒咳嗽的重要环节。
（三）忌口问题
早已被历代医家所重视，俗有“药疗不如食疗”之说。药有寒热温凉“四性”，食有酸苦甘辛咸“五味”；病有“寒热虚实”之辨。患儿在发病期，应根据不同病情，选用适应病情的食品，才能起到“虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之”的作用，否则不仅影响药物的疗效，而且延误病情。
忌口方法有二/p>
①疾病忌口:一般来讲，虚证与寒证咳嗽，忌食生冷瓜果等寒凉食品；寒证与热证，忌食辛辣厚味等热性食品。譬如风寒咳嗽，宜选用葱、姜、桂皮和鸡蛋、瘦肉等，辛温散寒和滋补食品，此不仅有助于药力，更有利于病情的恢复。
②服药忌口:在服药期间，有些药物忌食某些食品，反之某些食品又可影响某些药物的疗效，说明服药期忌口非常重要。譬如:在风寒咳嗽期，常用药物多是葱、姜、桂等辛温散寒药，如果此时服用生冷瓜果等寒凉食品，就会影响疗效，延误病情。在服用桔梗、甘草或*连时，应忌食猪肉等，否则容易产生恶心呕吐或腹泻等症，而影响疗效。
小儿咳嗽中医治疗的五大要则
作者/刘鸣
冬春二季，气候变化莫测，加上空气污染严重，咳嗽患儿明显增多。很多患儿家长都会选择中医药治疗。
根据多年的治疗体会，特提出以下几个原则，供同道参考。
1.药宜轻清
咳嗽是呼吸系统疾病常见症状之一，与“肺”关系密切。中医脏腑学说认为“肺为华盖”，位居上焦。清代名医吴鞠通曾指出：“治上焦如羽，非轻不举”，故治疗病位在上的咳嗽等呼吸系统疾病应遵从“轻清”的原则，无论辨证、立法、处方，都必须注意：药以质地较轻的花、草、茎、叶为主，煎熬时间不能过长，服用以少量、频服为佳。我常用三拗汤合止嗽散去荆芥加五味子，方中麻*、五味子用量通常为3g、5g。麻杏石甘、桑菊饮、麻辛附汤诸方均可与止嗽散同用。
2.慎用辛温
小儿纯阳之体，生机蓬勃。现代物质生活和取暖条件的改善，使小儿感受寒邪后由寒化热的时间大大缩短。所以，应慎用辛温之剂，通常以三剂之内为好。必须使用时，应随时观察病情变化，发现化热苗头即须加减方剂。我常用葱白、生姜之类，一是因为安全，二是因为方便：嘱家长观察痰、涕由清变白、微*时，葱、姜即可停用。干姜、羌、防之类辛、温(热)药用之不当往往会导致鼻衄、咽痛、便干。
3.缓用寒凉
小儿脏腑娇嫩，不耐寒热。咳嗽初起，痰清、涕稀、汗少、舌润时，苦寒清热的药物不宜应用太早，以免肺气郁闭不宣，邪不外达。大家可以观察一下，很多久咳甚至长年累月咳嗽者，往往与早期应用消炎点滴（抗生素）有关。只有出现化热症状如：涕浊或*稠，痰*或挟血，大便干燥，舌*质红，多汗喜凉时，方可使用芩、连、大青叶、板兰根、知母之类。特别需要强调应慎用的一味药：马兜铃。此药易致剧吐，*性极大，不用为好。
4.忌用收涩
咳嗽是人体的自我保护反应，在咳嗽初期或咳嗽不剧时，应忌用收涩镇咳。《章次公医案》有“痰不得出反是隐患”之嘱。必须用收敛镇咳时，可以与祛痰药同用。章次公先生谓“祛痰古称宣肺，镇咳古称肃肺”，二者一升一降，先后使用顺序不可颠倒。我临床往往将麻*与五味子同用，桔梗与白前、紫菀相伍。初期麻、桔稍多，后期、咳剧则五味子、白前、紫菀为重。那种为了迎合家长、患儿期盼疗效妄加米壳（罂粟壳）的行为必须摒弃。早用收涩，轻者声嘶失音，重则病久难痊延为痼疾。
5.饮食清淡
小儿恣食不节是咳嗽痰多的诱因。患病后，除积极、正确地治疗外，还应注意饮食、起居的调护：饮食应清淡、易消化，少食鱼、肉等粘腻碍胃的食物，过甜、过咸均应避免。保持室内空气清新、湿润，果品中，梨、荸荠具有清肺、润燥的作用，温、燥痰少难咯者可用，并非人人皆宜。
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