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中焦宣痹汤方证
作者/张文选
中焦宣痹汤出自《温病条辨·中焦篇》湿温第65条
组成为：防己五钱、杏仁五钱、滑石五钱、连翘三钱、山栀三钱、薏苡五钱、半夏（醋炒）三钱、晚蚕砂三钱、赤小豆皮三钱。水八杯，煮取三杯，分温三服。
痛甚加片子姜*二钱，海桐皮三钱。
吴瑭称此方为“苦辛通法”，其原条文谓：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿*，病名湿痹，宣痹汤主之”。
由于《温病条辨·上焦篇》还有一首方名相同的宣痹汤，但方证不同，为了避免混淆，拟将此方称为“中焦宣痹汤”。
方证特点（节选）
吴瑭对中焦宣痹汤做了如下解释：“舌灰目*，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气，痛甚加片子姜*、海桐皮者，所以宣络而止痛也”。
中焦宣痹汤的证：吴瑭原治证：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿*，病名湿痹者。
从临床实际考察，咽喉肿痛，胸脘痞满，肌肤红斑也为多见证。其舌苔除灰滞外，还有舌质红赤、苔*腻等。
方证的特征性证：湿热痹，关节肿痛，心烦，舌红赤、苔*腻。
用治杂病举例与体会
先师刘渡舟先生常用中焦宣痹汤治疗风湿性疾病关节疼痛，此整理我跟随刘老临床时所遇的一则医案如下。
朱某某，男，31岁。年5月6日初诊。
患结节性红斑，起初两手指端红肿，与两脚趾红肿交替出现。继后膝周围出现红斑，肿胀疼痛。伴有关节疼痛，时发低热，服芬必得不能止痛，小便*，口渴，舌红苔白，脉弦滑数。从湿热痹考虑，用中焦宣痹汤加减。
处方：防己15g，生石膏30g，杏仁10g，生薏苡30g，晚蚕砂10g，滑石16g，通草10g，忍冬藤20g，连翘20g，蒲公英10g，紫花地丁10g，丹皮10g，石见穿10g。7剂。
年5月15日二诊：服药后关节疼痛明显减轻，低热消退。业已见效，继续用上方加紫草10g。7剂。随后守上方加减，坚持治疗2个多月，红斑消失，关节肿痛得到控制。（作者新撰刘渡舟医案）
方证解释：本案口渴为石膏证，故用石膏配防己法，清泄阳明，宣通经络；红斑为病入血分，故用凉血散瘀作用更强的丹皮、紫草代替赤小豆皮清散血分瘀热；局部红肿热痛，为热*之象，故用连翘配忍冬藤、蒲公英、紫花地丁清热解*。
名医朱进忠用中焦宣痹汤治疗风湿热，此介绍其一案如下。
吴某某，女，29岁，发热汗出，关节肿痛半年多。医诊风湿热。先予西药治疗4个多月不效，后又配合中药清热解*、滋阴清热、清热凉血等药2个多月仍不效。细审其证，发热汗出，体温38.9℃，疲乏无力，膝、踝、肘、腕、肩关节红肿热痛，行动不便，面色萎*，舌苔灰，脉滑数。综合脉证，思之：关节肿痛者，湿热也；脉滑数者，痰热也。综合脉证，乃风湿热痹之痰热较盛证也。治宜清热通络，化痰除湿。
处方：防己15g，杏仁15g，滑石15g，连翘10g，栀子10g，生薏米15g，半夏10g，晚蚕砂10g，赤小豆10g，片姜*6g，海桐皮6g。服药2剂，发热汗出好转，体温38℃，继服10剂，体温正常，发热汗出消失，关节肿痛亦明显消退，又服10剂，诸症全失，查血沉亦恢复正常，后果愈。[朱进忠.中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，：]
我在临床上常用中焦宣痹汤法治疗湿热痹，现介绍治验一则如下。
陈某，女，26岁。年8月6日初诊。医院诊断为“强直性脊柱炎”，髋关节僵硬疼痛，手指发麻，腰与下肢发凉，每晚睡觉时必须用毛巾被裹住腰髋方适，肩背疼痛，难以转侧。舌淡红，苔白偏腻，脉沉滑略数。辨为葛根汤合桂枝芍药知母汤证，
处方：葛根20g，炙麻*8g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草6g，生姜10g，知母12g，炮附子8g，生白术15g，防风10g，生石膏45g（先煎）。7剂。
年8月13日二诊：服后疼痛减轻，但汗出较多，时胃脘痞胀。素有痔疮，大便干则疼痛。脉沉细滑数，舌红，苔白偏腻。辨为湿热痹中焦宣痹汤证，
处方：粉防己18g，杏仁12g，飞滑石30g，连翘15g，生栀子10g，半夏10g，生薏仁30g，晚蚕砂10g，丹参30g，片姜*10g，海桐皮10g，生石膏40g（先煎），酒大*5g。7剂。
年8月20日三诊：汗出减少，肩背腰髋疼痛得到控制，关节无明显疼痛，每天早晨可以跑步运动，大便通畅，痔疮未痛。脉沉细滑数，舌边尖红，苔*白相兼略腻。继续用二诊方去大*，加赤小豆30g。7剂。
年8月27日四诊：腰髋背肩关节无明显疼痛，自觉消化欠佳，有时腹胀。脉沉细滑略数，舌红，苔*白相兼略腻。三诊方减石膏，加苍术10g。7剂。
年9月10日五诊：腹胀消失，关节未痛，继续用四诊方7剂。此后用中焦宣痹汤与《金鉴》加味苍柏散交替使用，调治至年11月26日，病情稳定，再未出现明显疼痛，嘱停药观察。
临床报道用中焦宣痹汤治疗的病证有系统性红斑狼疮、结节性红斑、痛风、多发性神经炎等。
吴瑭用中焦宣痹汤法治疗痹证的医案颇多，此介绍二案如下。
成，五十四岁，腰间酸软，两腿无力，不能跪拜，间有腰痛，六脉洪大而滑，前医无非补阴，故日重一日，此湿热痿也。与诸痿独取阳明法。生石膏四两、杏仁四钱、晚蚕砂三钱、防己四钱、海桐皮二钱、飞滑石一两、萆薢五钱、生薏仁八钱、桑枝五钱、云苓皮五钱、白通草二钱。煮三碗，分三次服。共服九十余贴。病重时自加石膏一倍，后用二妙散收功。（《吴鞠通医案·痹》）
方证解释：本案所说的湿热痿实质上是湿热痹，只是“六脉洪大而滑”，需要重用石膏清泄阳明，仿“诸痿独取阳明法”。患者“腰间酸软，两腿无力，不能跪拜，间有腰痛”，颇似阴虚痿弱证，故前医误用补阴法。吴瑭从脉舍证，抓住了根本，委石膏以重任，用中焦宣痹汤加减，取得了理想的疗效。本案湿热郁结三焦征象不明显，故没有用半夏配山栀开泄之法，阳明热甚，故改用石膏配防己、晚蚕砂、海桐皮、萆薢、生薏仁、桑枝等清泄阳明，宣通经络湿热为治。
何，六十二岁，手足拘挛，误服桂、附、人参、熟地等补阳，以致面赤，脉洪数，小便闭，身重不能转侧，手不能上至鬓，足蜷曲，丝毫不能转侧移动。细问病情，因大饮食肉而然，所谓湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿者也。与极苦通小肠，淡渗利膀胱。生石膏八两、防己五钱、胡*连三钱、茯苓皮六钱、晚蚕砂四钱、飞滑石一两、杏仁六钱、龙胆草四钱、穿山甲三钱、白通草二钱、洋芦荟三钱、桑枝五钱、地龙三钱。煮三碗，分三次服。前方服至七日后，小便红黑而浊臭不可当，半月后，手渐动足渐伸，一月后下床扶椅桌能行，四十日后走至檐前，不能下阶，又半月始下阶，三月后能行四十步，后因痰饮，用理脾肺收功。此证始于三月二十三日，至八月二十三日停药。（《吴鞠通医案·痹》）
方证解释：本案是重用石膏配防己的成功案例。其“面赤，脉洪数，小便闭”，显然是石膏证。因小便闭，须用“极苦通小肠”，故增入了胡*连、龙胆草、洋芦荟。因病久肢体“丝毫不能转侧移动”，为经络阻滞不通，故加穿山甲、地龙虫类逐络。服药7日后，出现“小便红黑而浊臭不可当”，这是湿热秽浊从下而趋的表现。
本案治疗历时5个月，收到了可观的疗效。案中提到的两个致病因素值得重视，一是“大饮食肉”；二是“误服桂、附、人参、熟地等补阳”药。这是风湿性疾病最忌讳的两点。许多病人在治疗过程中恣意贪吃肉食，并自认为体虚而喜用滋补药品，结果愈来愈重。因此，吴氏的认识是来源于临床实际的经验之谈。
中焦宣痹汤与加减木防己汤同出一辙而略有不同：后者的关键是石膏配桂枝，再加防己，逐水饮，通经络，可治疗饮热郁结经络之关节肿胀疼痛。前者没有桂枝，有山栀配半夏苦辛开泄湿热；并有赤小豆、连翘，能入血分而清热解*。主要用于湿热郁结气、血分之间，关节肌肉疼痛而脘痞、发热、皮肤斑疹等全身症状较显著者。
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温病方证与杂病辨治/张文选编著—增订本—中国医药科技出版社出版。由杏林墨香整理发布，更多精彩，敬请期待。
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