《风湿病与关节炎》官方
张炳厚教授治疗类风湿关节炎经验浅析
庞学丰，* 彬，牛豫洁 指导：张炳厚
张炳厚教授为全国名老中医，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师，擅治各种痛证、风湿病、肝胆病等，对类风湿关节炎（RA）的诊治具有独到的经验。
RA属中医学“痹病”“历节风”“尪痹”等范畴，治疗上比较棘手，较难获得满意疗效。张炳厚教授认为，RA多由机体正气先虚，营卫不调，经络空虚，气血运行不畅，风、寒、湿、热之邪乘虚而入所致，气血不足、经脉痹阻为其病机关键。
1 注重辨证
RA是一种慢性病，临床上症状复杂，兼杂症多，尤其是久病不愈、年纪偏大的患者，有时难以明辨，从而影响处方用药，导致治疗效果欠佳。所以张炳厚教授强调在临证时要注意辨别寒热、虚实、新久等。比如痛处发凉还是发热，若是热痹，又可分为两种：一是发病即为感受风湿热邪，初起关节肌肉疼痛之处即有热感，且局部热度较甚；二是发病本属风寒湿痹，初起关节肌肉并不发热，随病程进展，逐步出现局部发热，且热度较轻。前者当用白虎加桂枝汤，视病情加用忍冬藤、防己、秦艽等药物；后者则属风寒湿痹着于四肢关节，日久郁而化热，但风寒湿邪仍然未尽，即风寒化热，当用桂芍知母汤。
2 辨证选药
张炳厚教授认为，在RA治疗中，应以通调气血为主，当以补气和血、疏散外邪为法，根据病邪偏盛及轻重不同而侧重选药。若寒偏胜，痛重者选用三两三方；痛不重则选用*芪桂枝五物汤。热偏胜，直接感受热邪，热重者，选用白虎加桂枝汤。由寒痹迁延日久化热，热势轻者，选用桂芍知母汤；湿热并重，下肢浮肿者，选用当归拈痛汤。痹病日久内舍肝肾者，选用独活寄生汤。寒热不明显，风邪偏胜，全身症状明显者，选用五皮五藤饮加减治疗。
张炳厚教授认为，疼痛者一般选用活血化瘀、养血荣筋、益气固表之品对症治疗，游走性疼痛选用羌活、独活祛风止痛，重痛根据疼痛程度选用附子、全蝎、蜈蚣、血竭、三七、川芎、当归、延胡索、乳香、没药、马钱子、细辛等。关节肿大变形者，其原因不外“痰、湿、瘀”三端，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量茯苓、白术、薏苡仁、泽泻。病程日久痰瘀交阻者，选用胆南星、白芥子、三棱、莪术等。挛急不舒者，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍，祛湿养血柔筋。晨僵明显者，多与微循环障碍、水液潴留有关，张炳厚教授主张多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、泽兰等。活动受限者，加用穿山甲、白僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、地龙、水蛭等。本病早期以邪实为主，治疗上以祛邪为主，后期病变以虚证为主，尤以肾虚多见。中医认为，久必及肾，又因肾主骨，生髓，所以在治疗中加用补肾壮骨药，如补骨脂、骨碎补、牛膝、肉苁蓉、鹿角胶、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，则疗效更加明显。
张炳厚教授常以疼痛三两三方治疗RA。疼痛三两三方由当归一两、川芎一两、忍冬藤一两、炒穿山甲三钱、三七三分组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三，君臣佐使配合严谨。方中当归甘温而润，辛香善走，补血行血；川芎辛温香窜，走而不守，行血散血；忍冬藤通经脉、调气血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七通脉行瘀活血以止痛，全方具有和血祛风、通络蠲痹之功。亦可以此为基本方，随证加减，应用比较灵活。
3 用药独特
3.1 善用虫类药物 张炳厚教授认为，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪。根据患者不同的病情酌情选用全蝎、蜈蚣、白花蛇、穿山甲、水蛭、地龙等，临床应用，效果显著。
3.2 善用引经药 引经药可引药物直达病所，根据病情、病位酌情选用1～2味引经药，其用量宜轻不宜重，如穿山甲通行十二经以为全身引经药，手胀麻可以桑枝引诸药达病所。又如上肢痛可加姜*、桂枝、桑枝；下肢痛可加独活、牛膝；颈痛加葛根；背痛用络石藤；腰痛可加杜仲、续断、狗脊等；足跟痛加桑寄生。痹病日久加地龙、水蛭等虫蛇药，效果卓著。四肢症状重用五皮五藤饮中的藤类药，既治病又引经。张炳厚教授善以酒为引，因酒能和气血，通经络，引药上行，一般嘱患者加一两白酒与药同煎以增强药效。
3.3 巧用*麻之品 RA病程中多见风寒湿邪互结，痰浊瘀血内生，日久难复而成顽疾。张炳厚教授治疗中常应用一些*药治疗，如附子、川乌、草乌、细辛、半夏等，这些药物具有较强的散寒止痛、散结消肿、祛风通络之功，往往有较好的临床效果，但使用中一定要掌握炮制和煎服方法，以免产生不良反应。
4 病后防复
RA属顽固难治性风湿病之一，难于根治，易于复发，因此在感受外邪罹病之后，应积极彻底治疗，切忌半途而止，防止病邪内传，变生他疾；病情较重或全身症状明显者，应卧床休息。病情恢复后，应给予健脾补肾、补益气血之法，固其根本，以防复发。
5 病案举例
患者，女，56岁，因四肢多关节肿痛1年，加重10d，于年7月21日来院就诊。自诉1年前无明显诱因出现四肢多关节肿痛，以双手近指、掌指、腕关节为主，伴有晨僵现象，后又出现双肘、双膝、双踝关节肿痛，活动受限，曾在外院诊断为RA，服用中药、西药（具体不详）治疗未愈，逐渐加重。10d前症状加重，现为求进一步治疗而来诊。刻下症见双手近指、掌指、腕、双肘、双膝、双踝关节肿痛，晨僵，活动受限，局部红肿灼热，无发热、脱发、口腔溃疡、光过敏、皮疹等症，纳尚可，口渴，小便*，大便正常，舌红，苔*腻，脉滑数。体格检查示双手近指、掌指、腕、双肘、双膝、双踝关节肿痛，活动受限，局部红肿灼热。实验室检查示RFIU/mL，CRP48.6mg/L，ESR80mm/h，抗CCP抗体15RU/mL。双手X线片示骨质轻度疏松改变，关节间隙稍变窄，软组织肿胀。西医诊断为RA。中医诊断为痹病，证属湿热阻络型。治宜清利湿热、祛风除湿、通络止痛，以疼痛三两三方加减治疗。处方：当归30g、川芎30g、忍冬藤30g、炒穿山甲10g、三七（冲服）3g、白芍15g、防风10g、赤芍15g、桑枝20g、葛根15g、*柏10g、苍术10g、全蝎3g、蜈蚣3条。7剂，水煎服，复煎，早晨空腹与晚上睡前服。
年7月28日二诊，患者服药后症状减轻，但多个关节仍有不同程度肿胀、压痛、活动受限。守上方加制乳香10g、制没药10g，全蝎加至6g。14剂，煎服法同上。
年8月11日三诊，患者症状明显减轻，药已起效，继续原法治疗，守上方加青风藤15g、钩藤10g。14剂，煎服法同上。
年8月25日四诊，患者关节已无肿痛，少数关节活动稍有受限。实验室检查RF30IU/mL，ESR28mm/h，CRP10.2mg/L。病情明显控制。嘱患者劳逸结合，适当休息，避免过劳，注意防寒保暖，防止复发。
按语：本例患者年老肝肾亏损、气血亏虚，机体防御能力低下，腠理空虚，卫外不固，湿热之邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，不通则痛，故见关节肿痛，晨僵，活动受限，局部红肿灼热；口渴，小便*为湿热伤津表现；舌质红，苔*腻，脉滑数乃为湿热之邪内蕴之征。
辨治时应注意本虚标实是本病的病机要点，本虚为气血、阴阳、脏腑亏损，标实为外受湿热之邪，故治疗上宜标本同治，攻补兼施。以疼痛三两三方加减治疗，方中当归甘温而润，辛香善走，补血行血；川芎辛温香窜，走而不守，行血散血；忍冬藤通经脉、调气血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七通脉行瘀活血以止痛，全方具有和血祛风、通络蠲痹之功；白芍、防风、赤芍、桑枝、葛根、*柏、苍术清热祛湿、通利关节、通络止痛；全蝎、蜈蚣搜剔诸邪、通经窜络、刮剔瘀血止痛。诸药合用，共奏清利湿热、祛风除湿、通络止痛之功。本病为慢性病，不同阶段可出现不同的兼次症，需要随症进行药物加减，药到取效而康复，后期应善后调理，预防复发。
摘自：庞学丰,*彬,牛豫洁.张炳厚教授治疗类风湿关节炎经验浅析.风湿病与关节炎,,4（2）:51-52.
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