急性肾损伤是长时间（大于90min）体外循环心脏手术的常见严重并发症。急性肾损伤发生与患者术后死亡率升高有关，且发生急性肾脏损伤的患者进展为慢性肾功能不全的风险大大增加，影响了患者术后生活质量。心脏手术后急性肾损伤的机制是多因素的，目前尚未完全阐明；长时间体外循环后发生溶血已被证明与术后急性肾损伤密切相关。溶血过程中，血红蛋白以氧合血红蛋白（Oxy-Hb）的形式释放入循环。血浆Oxy-Hb被肾脏过滤，通过肾内氧化反应促进了急性肾损伤的发生。
血浆Oxy-Hb通过双加氧反应耗尽内源性一氧化氮（NO）形成高铁血红蛋白（Met-Hb）。内源性一氧化氮是强效血管扩张剂，可松弛血管平滑肌，而血浆Oxy-Hb使一氧化氮耗竭导致血管收缩、损害组织灌注和引发炎症。给予外源性80ppm治疗水平的一氧化氮气体，将血浆Oxy-Hb氧化为Met-Hb，使其不再具备清除一氧化氮的能力，从而维持了体内NO的生物利用度。
年6月22日，《美国呼吸与危重病医学杂志》在线医院麻醉与围术期医学科雷翀的一项临床研究，就围术期一氧化氮是否降低心脏手术后急性肾损伤的发生率，进行了报道。
背景
本研究学术假说认为，长时间体外循环期间和之后24h给予80ppm的一氧化氮，将使血浆Oxy-Hb转化为Met-Hb，防止肾内氧化反应和血浆Oxy-Hb引起的一氧化氮耗尽，从而保护肾功能。
方法
1.试验设计该研究旨在确定需长时间体外循环的心脏手术期间和之后给予一氧化氮，能否降低术后急性肾损伤。在术后90天和一年评估慢性肾脏疾病（CKD）和主要肾脏不良事件（MAKE）的发生率。
该研究为前瞻性、随机对照试验，比较了医院麻醉与围术期医学科和心血管外科行多瓣膜心脏手术的成年患者采用一氧化氮治疗的情况。参与者、医护人员和分析数据与评估结果的研究人员均不知晓试验分组。一名灌注师和ICU医师了解试验分组，并准备适当的试验气罐和量表，并避免其他人员知晓。
治疗气体为80ppm的一氧化氮，经体外循环氧合器给予，体外循环结束后通过机械呼吸机给予。治疗气体始于体外循环开始，并持续24h或至拔除气管导管。
2.结局判定该研究的主要终点为急性肾损伤发生率。急性肾损伤根据KDIGO标准，定义为术后7天内血清肌酐升高50%或术后2天内血清肌酐较术前的基础值增加0.3mg/dl。次要结局包括入ICU后30天、90天和1年时发生3期慢性肾脏病（肾小球滤过率eGFR60mL/min/1.73m2）、与基线相比eGFR损失25%，和MAKE（定义为一种复合结局，包括eGFR与基线相比损失25%、需要持续肾替代疗法的终末期肾脏疾病和死亡）。与肾脏结局一起评估的还有其他单个脏器功能不全、自理活动能力和总体死亡率。术后随访一年，实验室分析包括血浆血红蛋白、一氧化氮消耗和肾损伤尿液生物标记物。
3.入组情况
纳入标准：签署知情同意书、大于18岁成年患者，择期行多瓣膜置换手术、术前肾功能稳定。
排除标准：术前行肾透析、急诊心脏手术、预期寿命不足1年、血流动力学不稳定（收缩压低于90mmHg）、术前一周输注红细胞大于1个单位、术前一周输注造影剂、出现血管内或血管外溶血症状。
表1患者基本信息
结果
例患者被筛选并同意参加试验。60例患者因手术取消或改为单瓣手术被排除。例患者随机接受一氧化氮或对照氮气。16例患者因体外循环开始时治疗气体未到而退出研究。因此，分析的患者为例。其中例患者接受氮气，例患者接受一氧化氮。
主要结果：心脏术后急性肾损伤发生率，由64%（对照组）降至50%（一氧化氮组）（RR，95%CI；0.78，0.62～0.97；P=0.）。
次要结果：术后90天时3期慢性肾脏病的发生率，由对照组的33%降为治疗组的21%（RR，95%CI；0.64，0.41~0.99；P=0.）；一年时，由31%降至18%（RR，95%CI；0.59，0.36~0.96；P=0.）。一氧化氮治疗减少了30天时（RR，95%CI；0.40，0.18~0.92；P=0.）、90天时（RR，95%CI；0.40，0.17~0.92；P=0.）和1年时（RR，95%CI；0.47，0.20～1.10；P=0.）总体主要肾脏不良事件。
表2心脏术后30天、90天和1年时的院内研究结果，血浆化学和临床结果-意向治疗分析
结论
在心脏多瓣膜置换术和长时间体外循环的患者中，给予一氧化氮可降低患者术后急性肾损伤发生率，还可降低30天、90天与一年时3期慢性肾疾病的转化率和主要肾脏不良事件的发生率。
麻海新知的点评
急性肾损伤是需长时间体外循环的心脏手术后常见的严重并发症，与近期和远期并发症与死亡率的升高相关。美国和欧洲的研究显示，行瓣膜置换术的患者急性肾损伤的发生率高达60%~70%，其中需肾脏替代疗法的患者达16%。既往流行病学研究表明，即使血清肌酐轻微升高也与心脏手术患者的远期并发症增加和死亡率升高密切相关。过去几十年中，所有试图降低心脏手术后肾损伤的努力都失败了。有希望成功的动物研究表明，溶血期间给予一氧化氮，通过将血浆Oxy-Hb氧化为Met-Hb减轻了肾功能不全的发生。
该项随机临床试验在中国选择例因风湿热行择期心脏多瓣膜置换的成年患者，在长时间体外循环期间和之后给予80ppm一氧化氮，降低了急性肾损伤的发生，术后一年的随访也发现肾功能明显改善。一氧化氮气体是第一个显示出能降低长时间体外循环后心脏手术患者急性肾损伤发生率和改善长期肾功能的药理学干预措施。这些结果有必要在无风湿热的非华人群体中进行评价。
与西方文献报道的典型心脏手术患者相比，该研究入选的风湿性心脏病行瓣膜置换术的患者较年轻（平均年龄48岁），且一般情况较好。而在西方国家需要进行瓣膜置换手术的患者，多为老年患者瓣膜发生退行性变。因此，该项研究的结果需在高龄患者和有多种合并疾病的患者中进一步验证。
溶血与体外循环持续时间密切相关。该研究选择了体外循环时间大于90min的手术，即损伤程度比较严重的手术。那么，对无需体外循环的冠脉搭桥手术、避免心内直视手术的经导管瓣膜置换术，此时损伤程度较轻，一氧化氮是否仍具有此种保护效应，值得进一步研究。在损伤更严重，急性肾脏损伤发生率更高的大血管手术，如夹层动脉瘤手术中，NO是否仍具有此种保护效应，也值得进一步研究。据悉，医院研究团队正在就这几个问题，开展临床研究。
虽然NO治疗组有死亡率降低的趋势，但并未达到统计学差异。研究设计对检测死亡率差异的检验效能不足。该研究团队正在组织国际多中心研究，探讨NO对心脏手术后肾脏的保护作用是否能转化成生存率的益处。研究也没有进行成本分析效益，同时一氧化氮气体价格昂贵，且首次在中国的临床试验中使用。鉴于一氧化氮气体的高成本，其肾保护作用需要在III期临床试验中进一步验证，进行成本效益分析，确定NO对肾脏的保护作用能否带来总体医疗花费的降低，最终获得临床实践和推广。
（编译黎娜；述评朱文忠）
致谢：感谢该论著第一作者雷翀对本文的部分修订及审阅
原始文献：
LeiC,BerraL,RezoagliE,etal.NitricOxideDecreasesAcuteKidneyInjuryandStage3ChronicKidneyDiseaseafterCardiacSurgery.AmJRespirCritCareMed.Jun22.doi:10./rccm.210-OC
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