白癜风治疗最好的药 http://m.39.net/pf/a_6162073.html第八单元 内分泌系统疾病用药
第一节 肾上腺糖皮质激素
（1）糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢。
（2）盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。（3）氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）——作用于性器官。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点1糖皮质激素广泛的药理作用：
（1）抗炎作用：抑制感染性/非感染性炎症——“万能灵药”。
（2）免疫抑制作用：抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞（Th）减少更显著。降低自身免疫性抗体水平。——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。（3）抗*素：提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内*素对机体的损害，对感染*血症的高热有退热作用。（4）抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。
（5）对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。①糖——增高肝糖原，升高血糖（诱发糖尿病）；②脂肪——（诱发高血脂）改变身体脂肪分布——向心性肥胖；③蛋白质——提高分解；④电解质——增强钠离子再吸收（水钠潴留），及钾、钙、磷排泄（低钾、骨质疏松）。（6）对血液和造血系统的作用：①增加红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、（补充中性粒细胞）。②减少嗜酸粒细胞、淋巴细胞。
（7）其他作用：可以减轻结缔组织的病理增生，提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸及胃蛋白酶分泌等。
2糖皮质激素的临床应用
分 类
药 物
短 效
可的松、氢化可的松
中 效
泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙
长 效
地塞米松、倍他米松
（1）替代疗法——肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。（2）严重感染并发的*血症：中*性痢疾、中*性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎等。
（3）自身免疫性疾病：风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。（4）过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克——（补充次选药，首选：肾上腺素）。（5）缓解急性炎症的各种症状，并可防止炎症后遗症，如组织粘连、疤痕。用于：结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎和烧伤等。
（6）休克。（7）血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。（8）其他：肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。
3糖皮质激素的使用方法
（1）小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。（2）一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。（3）大剂量冲击疗法——严重中*性感染及休克，时间不超过3日。
（二）典型不良反应
1.医源性库欣综合征——满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮；2.血糖升高、糖尿病倾向；3.血钙和血钾降低、水钠潴留——补充高血压）；4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高；
5.骨质疏松症、病理性骨折；股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。6.诱发或加重——消化道溃疡、溃疡穿孔；7.诱发感染——真菌与病*感染、结核病加重；8.创面或伤口愈合不良。9.补充——诱发精神症状、青光眼。
（三）禁忌证
1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。2.妊娠早期妇女。3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染；
4.结核、细菌和病*感染。
（四）药物相互作用
（1）苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时——增加糖皮质激素剂量。（2）地尔硫（艹卓）、酮康唑和伊曲康唑能升高甲泼尼龙的血浆浓度——合用时减少激素用量。（3）与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾——合用时注意低血钾。（4）与水杨酸盐（如阿司匹林）合用——消化性溃疡。
二、用药监护（一）使用原则
能局部，不全身；
能小剂量，不大剂量；
能短期，不长期。激素依赖性的哮喘患者——以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。
（二）特殊人群
（1）儿童——监测生长和发育情况。（2）老年人——预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；精神病史者避免使用。（3）可的松和泼尼松——为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙。（4）长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。
（三）注意应用的时辰性
人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法，将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。
（四）停药时宜缓慢
逐渐减量，不宜骤停——以免复发（反跳现象）或出现肾上腺皮质功能不足症状。
三、主要药品
1.氢化可的松2.地塞米松3.泼尼松4.泼尼松龙5.甲泼尼龙6.曲安奈德
不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。关节腔内注射可能引起关节损害。长期用于眼部可引起眼内压升高。
第二节 雌激素
一、药理作用与临床评价（一）作用特点
雌二醇——生物活性最强。雌三醇最弱。
雌激素的生理作用：（1）促进和维持女性生殖器官和第二性征（促使乳腺腺泡发育，乳房增大，乳汁生成）。
（2）卵巢：
刺激卵泡发育；雌激素血液浓度的高低通过反馈的方式——促进或抑制促性腺激素的释放——间接影响卵巢功能。
（3）输卵管：加速卵子在输卵管的运行速度。
（4）子宫：促进子宫内膜和平滑肌的代谢。（5）阴道：促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及角化。（6）骨骼：促进骨质致密，但能使骨骺提早闭合和骨化而影响骨的长度增加——青春期前过量雌激素摄入，影响身高。绝经期——雌激素治疗骨质疏松症。（7）心血管：降低血管通透性，降低血胆固醇——（女性高血脂、冠心病发病率低，女人就是命好）。（8）皮肤（滋润皮肤、亮丽头发）。
当雌激素水平降低后，会形成更年期综合征。同时心脑血管病和骨质疏松症发病率显著增高，甚至出现阿尔茨海默病。刚停经并且马上开始使用雌激素——缓解更年期症状，维持骨密度，降低患糖尿病、心肌梗死的风险。
（二）典型不良反应
1.子宫内膜过度增生；长期大剂量使用雌激素——轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生的可能性——预防：与孕激素联合。2.高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；3.血栓性静脉炎和（或）静脉血栓栓塞性疾病风险增加；4.绝经后阴道炎，局部使用雌激素——白带增多，下腹胀或阴道灼热。
（三）禁忌证
1.妊娠、哺乳期；乳腺癌、子宫内膜癌；阴道不规则出血者。2.肝、肾功能不全。3.血栓性静脉炎；血栓栓塞性疾病。4.胆囊炎（雌激素能使胆汁淤积，病情加重）。5.充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者。
（四）药物相互作用
1.肝药酶诱导剂——卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平——加快雌二醇、己烯雌酚的代谢——减低雌激素活性。2.己烯雌酚与抗凝血药、抗高血压药合用可降低后者的作用。
二、用药监护
（1）雌激素治疗可能诱发阴道不规则出血。（2）己烯雌酚----导致子代女性在青少年期就发生“少女阴道癌”，因此妊娠期妇女禁用。（3）尽量采用有益的联合用药①雌激素与维生素D和钙剂并用，可减少尼尔雌醇的用量；②雌激素与雄激素联合用药——缓解乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状。
三、主要药品
1.雌二醇——①卵巢功能不全或激素不足引起——功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征；②前列腺癌。
2.戊酸雌二醇——①绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。②与孕激素类药物合用——避孕药。
3.炔雌醇——闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌等。避孕药。
4.雌三醇——绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎。
5.尼尔雌醇——绝经期或更年期综合征。
第三节 孕激素
以孕酮（*体酮）为主。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点
①使子宫内膜增厚，为受精卵植入做好准备；②植入后产生胎盘；③减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿安全生长；④与雌激素共同作用，促使乳房充分发育，为产乳作准备；⑤使子宫颈口闭合，黏液减少变稠，使精子不易穿透；⑥大剂量——下丘脑的负反馈——抑制垂体促性腺激素——抑制排卵。
1.*体酮——①习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经。②口服大剂量——用于经前综合征、月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期。2.甲羟孕酮——①痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等。②大剂量——长效避孕针。3.炔孕酮4.环丙孕酮①孕激素活性。②抗雄激素作用很强——抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。抑制男性精子生成，降低精液生化组成及精子穿透宫颈黏液的能力——避孕。
5.地屈孕酮①高选择性孕激素，没有雄激素、雌激素的作用。②最重要——不影响体重、糖耐量、血压、血脂、凝血功能和肝功能。不影响排卵，不导致嗜睡。用于①辅助受孕；②*体功能不足导致的先兆流产。
6.屈螺酮①拮抗雌激素导致的水钠潴留——用于经前期综合征。②与炔雌醇组成复方口服避孕药。
（二）典型不良反应
①常见——突破性出血、阴道点状出血、月经不规则、宫颈分泌物性状改变、乳房肿痛、性欲降低或性快感缺乏；②长期应用——子宫内膜萎缩（雌激素是增生）、月经减少、闭经，诱发阴道真菌感染。③血栓栓塞性疾病。
（三）禁忌证
肝功能不全\肾功能不全\阴道出血，心血管疾患、糖尿病、血栓病史和胆囊疾病\性激素依赖的恶性肿瘤\妊娠期。
第四节 避孕药
一、药理作用与临床评价（一）作用特点
1.抑制排卵——雌激素+孕激素。通过负反馈——抑制下丘脑促性腺释放激素分泌——垂体前叶促性腺激素分泌减少，血中卵泡刺激素（FSH）和*体生成素（LH）减少——抑制卵泡生长和成熟排卵。
2.阻碍受精——小剂量孕激素口服。抑制宫颈黏膜的分泌，使黏液减少但黏稠度增高——阻碍受精；精子获能受到抑制，失去受精能力——影响受精。不足——不规则出血的发生率较高。
（二）典型不良反应
1.类早孕样反应——恶心、头晕、无力、食欲减退、疲倦。2.胃肠道反应——恶心、呕吐。3.月经失调。4.出血——漏服后——子宫出血。5.妊娠斑。6.体重增加。7.其他（1）乳房胀痛、头痛、头晕、乏力。（2）白带增多：长效口服避孕药（雌激素含量高）引起。
（三）禁忌证
1.不明原因阴道出血、肝脏疾病、血栓或血栓史和激素依赖性肿瘤。2.择期手术或需要长期卧床者，需要在手术（大手术或需静养不动）的前一个月就停止服用口服避孕药——预防血栓形成。3.急性肝炎、肾炎、心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、子宫肌瘤、肺结核等病的妇女。
（四）药物相互作用
1.长期合用利福平、抗癫痫药（苯巴比妥、苯妥英纳、卡马西平、扑米酮等）——促使肝细胞内药物代谢酶活性增强——避孕失败。2.氨苄西林、四环素、复方磺胺异（口恶）唑、氯霉素——阻断避孕药肠肝循环——避孕失败。
二、用药监护
（一）警愒避孕药促进血栓的形成（二）掌握短效口服避孕药的漏服处置如果漏服12h，避孕效果不会降低——立即补服即可，然后仍在常规时间服用一片。2.如果漏服超过12h，避孕效果可能降低，处理：（1）发生在第一周，在想起时（＞12h）立即补服，即使有可能同时服用2片药。然后在常规时间服下一片药。随后7天同时采取屏障避孕（避孕套）。（2）发生在第二周、第三周（略）。
三、主要药品
1.短效口服避孕药——最受推荐。分为：①单相片：雌、孕激素剂量固定，如复方炔诺酮片、复方左炔诺孕酮片。②三相片：模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化的三个阶段，按顺序服用。前6片含低剂量雌、孕激素，中间5片两种激素含量均高，后10片孕激素含量高而雌激素含量低。如左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片。
2.紧急避孕药①左炔诺孕酮孕激素含量相当于8天的短效口服避孕药量，以此抑制和延迟排卵。剂量过大——月经周期紊乱，不规则的阴道流血，重复多次使用会对健康产生影响。②抗孕激素——米非司酮只能作为避孕失败后的补救措施，绝不能当做常规的避孕药！
3.长效避孕药——复方甲地孕酮注射液和复方庚酸炔诺酮注射液——雌激素+孕激素——抑制排卵、抗着床。孕激素剂量是短效避孕药的几十倍，雌激素剂量是短效避孕药的近百倍——副作用较大。不可突然停药，必须改服短效避孕药三个月后再停药，避免大出血。4.外用避孕药——壬苯醇醚栓，阴道内给药。5.其他①皮下埋植剂。②缓释阴道避孕环（CVR）。③微球和微囊避孕针。
第五节 蛋白同化激素
把消化后的营养重新组合,形成有机物和储存能量的过程----合成代谢。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点
能促进细胞的生长与分化，使肌肉扩增的甾体激素，结构类似睾酮，由天然雄性激素经改造，降低雄激素活性，提高蛋白同化活性而得到。借睾酮的生理功能而产生同化效用：①促进蛋白质生物合成----促进肌肉变大变壮；②促进食欲；③促进骨骼生长；④刺激骨髓，促进红细胞产生。
1.苯丙酸诺龙促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生，并使钙磷沉积和促进骨组织生长。2.司坦唑醇除上述外，还降低血胆固醇和三酰甘油，减轻骨髓抑制，能使体力增强、食欲增进、体重增加，而男性化不良反应甚微。①慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、骨质疏松症、儿童发育不良；②血液系统疾病——再生障碍性贫血、白细胞减少症、血小板减少症；③高脂血症、遗传性血管神经性水肿、长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退症。
（二）典型不良反应
——轻微男性化作用。尤其是妇女及青春期前儿童。1.女性——身体脂肪减少、体毛增长、痤疮、声音变低沉、乳房萎缩、阴蒂涨大、性欲亢进以及经期不规律甚至停经。2.男性——音调升高、高血压、胆固醇水平升高、皮肤痤疮、乳房发育、水钠潴留、性功能减退以及睾丸萎缩。3.儿童及青少年——性早熟，及骨骼发育提早结束进而影响身高（类似雌激素的作用TANG）。4.老年人——前列腺增生——排尿困难。
（三）禁忌证
1.苯丙酸诺龙——禁用于前列腺癌、男性乳腺癌、高血压患者及妊娠期妇女。2.司坦唑醇——禁用于伴高血钙的乳腺癌、男性乳腺癌、前列腺增生、前列腺癌、肾炎或肾病变及妊娠期妇女。
二、用药监护——定期监测：1.血糖——注意低血糖反应。必要时调整降糖药剂量。2.血钙及尿钙——女性乳腺癌患者，监测。3.凝血功能——可增加出血的风险。4.肝功能——转氨酶AST及ALT、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高。
第六节 甲状腺激素及抗甲状腺药
第一亚类 甲状腺激素一、药理作用与临床评价
（一）作用特点1.甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，T4）——要转变为T3才能发挥作用。2.碘甲腺氨酸（三碘甲状腺原氨酸，T3）——生理活性。
甲状腺素作用：（1）维持正常生长发育。甲状腺功能不足——呆小病（克汀病）、黏液性水肿（成人）。（2）促进代谢和增加产热。（3）提高交感肾上腺系统的感受性。甲状腺激素药（甲状腺片、左甲状腺素钠、左旋三碘甲腺原氨酸）——①治疗单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致的甲减；②诊断甲亢的抑制试验。
1.甲状腺片——T3和T4含量比例不恒定，已基本被淘汰。2.左甲状腺素——人工合成的T4。3.碘塞罗宁——人工合成的T3，作用与甲状腺素相似，而效力为甲状腺素的3～5倍。起效快，维持时间较短。
（二）典型不良反应1.心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、暂时性低血压；2.月经紊乱；3.体重减轻、骨骼肌痉挛、肌无力。（三）禁忌证非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者。
二、用药监护
（一）注意调整剂量左甲状腺素成人初始剂量一日25～50μg，一日1次，随后每隔2周以25μg调整至适宜剂量。（二）注意用药安全性1.左甲状腺激素——吸收易受饮食影响——晨起空腹服用。2.治疗初期应注意心功能，有心绞痛病史者应从小剂量开始。3.妊娠期——仅有极少量可透过胎盘屏障——可以用，必须严密监护。
第二亚类 抗甲状腺药一、药理作用与临床评价
（一）作用特点1.丙硫氧嘧啶机制——①抑制过氧化酶，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；②一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。
缺点——
不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，作用较慢。
用于：（1）甲亢。（2）甲状腺危象：术前服用，使甲状腺功能恢复到正常，然后术前2周左右＋碘剂。（1）妊娠妇女宜采用最小有效剂量，维持甲状腺功能在正常上限。（2）丙硫氧嘧啶更不易进入乳汁，更适用哺乳期间。
2.甲巯咪唑——作用较强，奏效快而代谢慢，维持时间较长。3.卡比马唑在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用——作用开始较慢、维持时间较长——不适用于甲状腺危象。
4.碘剂——剂量不同，作用不同！小剂量——作为原料合成甲状腺素，以纠正垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小。用于：地方性甲状腺肿。
大剂量碘剂——抗甲状腺——（补充TANG：抑制甲状腺素释放）。（1）甲状腺危象，同时配合硫脲类。（2）甲亢术前准备，使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于手术进行。作用时间短暂，且服用时间过长时可使病情加重——不作为常规抗甲状腺药。
（二）典型不良反应十分常见——药物过敏----皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征、剥脱性皮炎。常见——关节痛、白细胞和粒细胞计数减少（硫脲类尤其重要，补充）、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎。（三）禁忌证妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用碘制剂。
口服：用于甲状腺危象，每间隔6h给予1次。用于甲亢术前准备——术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。
二、用药监护
（一）注意定期监测血象硫脲类——每周检査1次白细胞，如白细胞计数＜3×/L时，停药。（二）
（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。优点：①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。②用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。
（2）短效胰岛素：可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。缺点——餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。（3）中效胰岛素——低精蛋白锌胰岛素。（4）长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。（5）超长效胰岛素——甘精胰岛素和地特胰岛素。（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。
2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素——超短效。皮下注射10～20min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。（2）甘精胰岛素、地特胰岛素——超长效。一日用药一次。
主要药物1.胰岛素——短效。（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾----胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。全天胰岛素总量（TDI）=体重（kg）×0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。
2.低精蛋白锌胰岛素——中效。与短效胰岛素配合使用。睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。
3.精蛋白锌胰岛素——长效和短效胰岛素配合使用——减少注射次数。早餐前0.5h皮下注射1次。
4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素——超短效。控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。超短效——紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
5.甘精胰岛素——超长效。和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。皮下注射：一日傍晚注射1次。
（二）典型不良反应
1.低血糖反应——常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。2.过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。3.局部反应——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。4.注射部位皮下脂肪萎缩——使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过U）。
（三）禁忌证
1.低血糖者。2.肝硬化、溶血性*疸。3.胰腺炎、肾炎。
（四）药物相互作用
1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。3.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少）剂量，否则易引起低血糖。
二、用药监护（一）监测低血糖
——接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L。预防——①从小剂量开始，渐增剂量。②定时定量进餐。③避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）。
（二）正确应用
1.每一次注射需要改换不同部位。2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）——禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。已开始使用的可在室温（最高25℃）保存最长4～6周。冷冻后的胰岛素不可使用。5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。与下一单元——口服降糖药——一并测试。
第八节 口服降糖药
第一亚类 双胍类药
（注意，跟教材顺序不同）代表药：苯乙双胍（乳酸酸中*风险大）二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点机制：①增加——糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。②抑制——肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。（二）不良反应1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。2.酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。
二、用药监护
（1）从小剂量开始。（2）通常需2～3周才达降糖疗效。（3）服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。
第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价
（一）作用特点药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16～24h。2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。3.格列齐特：主要由肾脏排出。4.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。5.格列美脲。
（二）典型不良反应1.常见——低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；2.血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。（三）禁忌证1.1型糖尿病；2型糖尿病合并严重并发症者。2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。
二、用药监护
（一）继发失效问题——患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。（二）心血管安全性格列本脲对缺血的心肌可能有害。
（三）辨证用药（1）按高血糖类型不同选择：A.空腹血糖较高——长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；B.餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；C.病程较长、且空腹血糖较高——格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。（2）轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。严重肾功能不全——胰岛素。（3）既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。急性心肌梗死者：急性期——胰岛素，急性期后——磺酰脲类。（4）格列本脲——降糖作用强，一定要注意不可过量。（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。（6）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。
第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药
——“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。特点——①吸收快、起效快、作用时间短。②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。（二）不良反应1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；2.心血管不良反应：如心肌缺血。（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中*者；严重肝、肾功能不全者。2.妊娠及哺乳期，12岁以下。
二、用药监护
（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解。（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。
第四亚类 α葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。应于餐中整片（粒）吞服。适用于——以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
（二）不良反应十分常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响——为什么？答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。
（三）禁忌证A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；B.Roemheld综合征；C.严重的疝气；D.肠梗阻和肠溃疡。
二、用药监护
（一）减少不良反应——胀气——预防：缓慢增加剂量和控制饮食。服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亚类 胰岛素增敏剂
罗格列酮和吡格列酮。（罗格吡格，同样敏感）。
一、药理作用与临床评价
（―）作用特点机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中*患者。
（二）典型不良反应1.常见——体重增加和水肿。2.心力衰竭。3.骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。（三）禁忌证1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。2.18岁以下。3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。
二、用药监护
（1）注意低血糖反应。（2）可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。
第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂
艾塞那肽和利拉鲁肽。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点机制——以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h。优势：（1）增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性——降低餐后血糖。（2）增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。（3）控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。（4）显著降低体重。
艾塞那肽1.仅用于皮下注射。2.一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。3.每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
（二）典型不良反应1.低血糖。2.胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。（三）禁忌证1.1型糖尿病；糖尿病酮症酸中*患者。2.胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。
第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂
西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。DPP-4抑制剂——抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性——促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。
特点：（1）中效、稳定地降低糖化血红蛋白。（2）能与其他降糖药任意搭配。（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。（二）典型不良反应常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
二、用药监护
（一）监测低血糖反应（与其他药物联合应用时）（二）监测与药品相关的胰腺炎（三）监测有关潜在*性如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。
重要总结——七类口服降糖药1.XX双胍--一线，尤其肥胖。2.磺酰脲类促胰岛素分泌药——格列XX
3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药——X格列奈4.α葡萄糖苷酶抑制剂----X波糖、米格列醇
5.胰岛素增敏剂----X格列酮6.胰高糖素样肽-1受体激动剂—X肽7.二肽基肽酶-4抑制剂--X格列汀
4线治疗方案（教材在开始部分）1.首选——二甲双胍。2.二线治疗——胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。3.三线治疗——加用胰岛素，或3种口服药联合。4.四线治疗——多次胰岛素（基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物）。应停用胰岛素促分泌剂。
第九节 调节骨代谢与形成药
防治骨质疏松症药：（1）抑制骨吸收、促进骨形成——钙剂、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普*酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。（3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子。
第一亚类 钙剂和维生素D及其活性代谢物一、药理作用与临床评价
（―）作用特点1.碳酸钙2.葡萄糖酸钙（1）钙缺乏——手足抽搐。（2）过敏性疾病。（3）镁、氟中*的解救。（4）心脏复苏。
3.骨化三醇即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血。
临床应用：①绝经后及老年性骨质疏松症。②纤维性骨炎和其他矿化不足患者。③维生素D依赖性佝偻病患者。④甲状旁腺功能低下。⑤严重肾衰竭，特别是长期接受血液透析的患者，内源性骨化三醇合成明显减少。使用骨化三醇可纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。
4.阿法骨化醇即1α-OH-D3，作用类似骨化三醇，口服经小肠吸收后，在肝内经25-羟化酶作用转化为1，25-（OH）2-D3。
（二）典型不良反应1.钙剂：嗳气、便秘、腹部不适。过量出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、肌无力、心律失常。2.维生素D：软弱、嗜睡、头痛。关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、多尿、肾钙质沉着、尿素氮及血肌酐升高。（三）禁忌证1.钙剂（1）高钙血症及高钙尿症者；患有含钙肾结石者。（2）结节病患者（可加重高钙血症）；有肾功能不全的低钙血症患者。（3）服用洋地*类药物期间。2.骨化三醇和阿法骨化醇（1）高钙血症有关疾病。（2）有维生素D中*迹象者。（3）妊娠期。（四）药物相互作用与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收。
二、用药监护
（一）选择正确的补钙方法（1）补钙同时宜补充维生素D。（2）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。（3）食物中尤其是蔬菜和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐；食物中的脂肪可与钙形成钙皂，影响钙吸收——清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h服用。（4）若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用；碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。
（二）补充钙剂宜同期应用降钙素（重要！）补钙主要是增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中，而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用。人体的降钙素由甲状腺滤泡C细胞分泌，作用是抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。骨质疏松者——血钙水平正常甚至偏高，但骨骼中缺钙——（待的不是地儿）。长期血钙偏高——诱发血管硬化、高血压、心脏病；老年期痴呆；骨质增生、骨性关节炎；泌尿、胆道结石等。——因此，在补钙同时，宜同步补充降钙素。（三）严格控制维生素D的剂量维生素D的治疗量与中*量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中*。（四）监测血钙和血肌酐浓度。
第二亚类 双膦酸盐类
一、药理作用与临床评价（一）作用特点——骨吸收抑制剂。抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活性。用于预防和治疗——①骨质疏松妇女的椎体畸变、身高缩短、骨折——阿仑膦酸钠；②甲状旁腺功能亢进症——帕米磷酸二钠。
1.依替膦酸二钠——双向作用。小剂量抑制骨吸收，增加骨密度。大剂量抑制骨形成。
2.氯（屈）膦酸二钠与依替膦酸二钠相似，但功能强10倍。
3.阿仑膦酸钠——较依替膦酸二钠强0倍，且没有骨矿化抑制作用。
4.帕米膦酸二钠——最大优点：作用更为持久，抑制新骨形成的作用极低——尤其适用于恶性肿瘤患者骨转移疼痛。
（二）典型不良反应
十分常见：腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。（三）禁忌证1.口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。2.中重度肾衰竭者；骨软化症患者。3.低钙血症者。4.妊娠、哺乳期及儿童。
（四）药物相互作用1.与牛奶、抗酸剂及含二价阳离子药合用时，会显著降低其生物利用度。2.禁止与萘普生合用——肾功能不全。
二、用药监护
（一）监护给药方法（1）主要不良反应为食管炎——应于早晨空腹给药，用足量水送服，保持坐位或立位，长期卧床者不能服用。服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。（3）最好用静脉方式给药。（二）注意规避不良反应（1）注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。（2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。
第三亚类 降钙素一、药理作用与临床评价
（一）作用特点（1）直接抑制破骨细胞活性，抑制骨盐溶解，降低血钙。（2）抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加。（3）抑制肠道转运钙。（4）镇痛——肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。
降钙素/依降钙素①骨质疏松症；②乳腺癌、肺或肾癌、骨髓瘤和其他恶性肿瘤骨转移所致的大量的骨溶解和高钙血症；高钙血症危象；③骨代谢疾病所致的骨痛；④甲状旁腺功能亢进、缺乏活动或维生素D中*导致的变应性骨炎。
支气管哮喘或有既往病史的患者，有可能诱发哮喘发作。（二）典型不良反应——面部及手部潮红。（三）禁忌证1.高钙血症者。2.妊娠及哺乳期；14岁以下儿童。
二、用药监护
二、用药监护——应用前应作皮试。
第四亚类 雌激素受体调节剂一、药理作用与临床评价
（一）作用特点1.雷洛昔芬——选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗）：激动——骨骼和部分胆固醇代谢（降低总胆固醇和低密度脂蛋白）；拮抗——下丘脑、子宫和乳腺组织。用于：预防绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折发生率。
2.依普*酮——增加雌激素活性，具有雌激素样的抗骨质疏松特性。
（二）典型不良反应——外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。
二、用药监护
（1）仅用于绝经后妇女，不适用于男性。（2）不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都属意外并应做全面检查。（3）绝经超过2年以上方可应用。（4）可能增加静脉血栓栓塞事件的危险性。
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