第二章益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗概要
第一节风湿病病因病机
中医关于病因学的发展及分类出现较早，远在《*帝内经》理论形成时期，即将病因分为阴阳两类。如《素问?调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”
汉代张仲景著《金匮要略》指出：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”他将病因按其传变概括为三个途径。
宋代陈无择著《三因极-病证方论》，在前人病因分类的基础上明确提出了“三因学说”，他说：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气……金疮踒折，疰忤附着，畏压缢溺，有背常理，为不内外因。”始以六淫邪气为“外所因”，情志所伤为“内所因”，而饮食劳倦、跌仆金刃，以及虫兽所伤等则为不内外因。这种把致病因素与发病途径结合起来进行研究的分类方法较之以往更为合理、明确，对后世影响很大，故延用至今，即将病因分为外感性致病因素、内伤性致病因素和其他致病因素三大类。
中医风湿病的病因病机演变也不逾此规。《素问?痹论》关于“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述，代表了古人对风湿病外因的认识；“正气存内，邪不可干”、“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，则言明了正气不足等内因是疾病发生的根本因素。概而言之，风、寒、湿、热、燥等外邪是风湿病发生的外在因素，是标；正气不足是风湿病发生的内在因素，为本；痰浊瘀血既是风湿病发展过程中的病理产物，又可以作为病因作用于机体，成为新的致病因素。正虚易致邪侵，邪袭愈致正虚，新病多属外因，久病多虚、痰瘀闭结为疾病之痼，则为风湿病的基本规律。
朱良春老及其传承团队，在尊崇疾病“三因”学说的基础上，结合痹证本身发病特点完善发展了相关理论，如其提出痹证病因上肾虚为本、阳虚为内因；病机上又有久痛入络、久痛多瘀、久痛多虚、久病及肾的阐发，这些都是对中医风湿病病因病机认识论的创造性建树。
一、风、寒、湿、热、燥为风湿病之外因
朱良春认为，风湿病的初期，多以风、寒、湿、热等外邪侵袭，袭踞经隧，病位在肌表、皮肉、经络。就其病因病机而言，是由于正气不足，感受风、寒、湿、热、燥等邪气所致。而内因是风湿病的发病基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起风湿病的内在因素。
六淫外邪是风湿病的外因。《*帝内经》提出“风寒湿三气杂至合而为痹”的观点，由于感邪偏胜的不同，临床表现也就有所差别。正如《素问·痹论》说“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”
风寒湿邪，侵犯人体，痹阻经络、关节，使气血运行不畅，不通则痛，故而引起肢节疼痛。风邪善行数变，风气偏胜发为“行痹”。《金匮翼》曰：“行痹者，风气胜也，风之气善行而数变，故其症上下左右，无所留至，随期所至血气不通而为痹也。”故行痹表现为关节游走性疼痛、痛处不定。寒为阴邪，其性凝滞、收引、主痛，寒气胜者，气血凝滞不通，寒邪偏胜发为“痛痹”。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故痛痹突出表现为关节冷痛。湿为阴邪，重着粘滞，阻碍气血运行，湿邪偏胜为“着痹”。《景岳全书》卷十二中曰：“湿气胜者为着痹，以血气受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛顽木，留着不移是为著痹，亦阴邪也。”故着痹表现为肢体重着、痛处固定不移。
应当指出，风湿疾病，临床上常非单一邪气所致，常见两气、三气杂至，出现的症状就更为复杂，如风邪与寒邪偏重的情况下，表现为风寒湿痹阻证候，关节不仅呈现游走性疼痛，同时伴有关节冷痛、屈伸不利。再如，寒邪与湿邪两邪偏胜，则表现为寒湿痹阻证候，则关节肢体不仅冷痛，同时伴重着、肿胀。当然、如果出现风、寒、湿三气痹阻证候，则具有关节冷痛、游走不定及沉重、肿胀三邪所致的表现。由风、寒、湿邪引起的风湿病，除见于行痹、痛痹、着痹外，也可见于漏肩风、肌痹、骨痹、历节风、顽痹等病中。
湿邪有寒、热之别。古今论治痹证，多以寒湿论治为主，盖痹证以以关节冷痛表现为主。实际上，不仅寒湿可以引起关节痛，湿热同样可以阻滞经脉，引发气血不通而痹痛。仲景对湿热之邪所致痹即有一定认识，如“湿家病身疼发热”、“湿家之为病，一身尽疼、发热”，颇似今西医之“风湿热”症状。
湿热阻痹，或由素体阳气偏盛，内有蕴热，或外受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，均可使湿热交阻、气血瘀滞经脉关节，而出现关节红肿热痛、屈伸不利、得凉则舒，伴见发热、口干、舌*、脉数等一派热象。历节风、骨痹、皮痹、肌痹、脉痹均可见湿热痹症状，而西医所称之类风湿关节炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎等均可有湿热痹阻的表现。
风湿疾病病因，尚需分辨风热、湿热及热*之别。风热、湿热前已述及，热*之因不得不提。素体阳盛之人，风热、湿热入里化火、火极生*，热*交炽，热盛动血，热煎营血，营血瘀滞，痹阻脉络，伤于脏腑，蚀于筋骨，热*伤于血络，血热之邪外溢，凝于肌肤则见皮肤红斑；热*阻滞经络关节则关节红肿热痛，内攻犯脏者，则五脏六腑受累，心、肝、肾、脑诸脏受损。本证常见于中医之骨痹、周痹及西医系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、风湿性关节炎、银屑性关节炎、皮肌炎、硬皮病、成人斯蒂尔病、风湿性多肌痛等。
关于燥邪所致风湿病古代医家少有论及，现代中医有“燥痹”之称。“燥痹”一病，是由中国中医药学会风湿病分会“五老”（路志正、焦树德、朱良春、谢海州、李济仁）之一的路志正先生根据本病的病因病机、结合自己多年的临床经验提出的。燥邪之由来，或外受（外燥），或内生（内燥）。“燥痹”是由燥邪损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚则肌肤枯涩、脏器损害的病证。如风燥之邪由外而入，或风热之邪伤人后，燥热耗伤津液，津液干涸而经脉痹阻，其证可见关节疼痛、肿胀、僵硬、口干唇裂、口疮舌疡、眼干泪少、苔燥光剥、舌质红或绛、脉细弱或脉细；或肝肾虚损，气血生化之源不足，津液枯燥，经脉气血痹阻，口眼干燥，少泪少唾，少涕少汗，目红咽红，龈肿齿衄，干咳少痰，肌肉酸痛。以上两种病因所致的痹证，中医均谓之“燥痹”，与西医之干燥综合征颇为相似。
二、脏腑内伤、阴阳失调、气血不和为内因
脏腑内伤，阴阳失调、气血不和是风湿病发生的重要原因，同时也是风湿病经久不愈、病机演变的必然结果。
（一）肾虚为本，脏腑内伤
五脏者各有所主，肝主筋、肾主骨、脾主四肢和肌肉、肺主皮毛，心主血脉。风湿病的发生主要表现为肾、肝、脾三脏的亏损，旁涉于心、肺两脏。若因禀赋不足，或房劳过度、饮食劳倦、起居失常、情志刺激，或胎孕经产等，精血耗损，致肾、肝、脾三脏亏损，遂使营卫气血亏虚、阴阳失调、外邪乘虚而入，而发为
风湿之病。
早在年，国医大师朱良春先生就提出了“痹病顽麻有肾阳先虚”的病因学论点（见《中医杂志》年第4期）。这为益肾壮督治风湿病奠定了理论基础。肾为先天之本，内含元阴、元阳，为脏腑阴阳之本；肾主骨、生髓风湿病主要病位又在骨和关节，故肾脏受损是风湿病主要的病因，穷必及肾，肾气亏损，又是风湿病中各种疾病后期的主要病理形式。《*帝内经》所谓“骨痹不已、复感于邪，内舍于肾”，是指骨痹日久不愈，肾气受损，又反复感受外邪而致肾气亏损而致肾痹。实际上，不仅骨痹，其他五体痹反复不愈，最终均可出现肾痹之证。肾痹主要表现为四肢关节和脊柱疼痛变形，肌肉萎缩，僵硬强直，活动受限，或伴面肢浮肿、眩晕耳鸣。西医类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、颈、腰椎间盘突出等可见到骨痹表现。
肝藏血，主筋。肝脏损伤是风湿病发病原因之一。筋痹不已，内舍于肝，肝脉气血痹阻可成肝痹。《圣济总录·诸痹》曰：“肝痹……肝之合，筋也。故筋痹不已，复感于邪，则舍于肝也。”肝痹者以两胁胀痛，甚则痞块，乏力疲倦等为主要表现，见于西医风湿病中的多种疾病的合并症。
脾司运化，主肌肉。脾胃素虚或劳倦内伤，脾虚湿困或肌痹不已，脾气受损、复感湿邪可致脾痹。《圣济总录·脾痹》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是谓脾痹”。一方面脾胃运化不足，气血乏源，出现四肢乏力，肌肉瘦削，甚则肢体痿弱不用；一方面表现为胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄、舌苔厚腻等脾湿不运、胃失和降之证。诚如《症因脉治·脾痹》所云:“脾痹之证，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隐隐而痛，大便时泻，面*足肿，不能饮食，肌肉痹而不仁。”脾痹可见于西医风湿病中多种疾病的合并症。
脏腑经络互为表里，肾、肝、脾损伤、乘恶制克等造成心、肺损伤，或心肺本虚、或皮痹、脉痹既久，旁涉于心、肺，均可导致心痹、肺痹出现。西医风湿病中之风湿性心脏病，类风湿关节炎伴发的间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液，皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等，均可见肺痹表现；西医风湿病中风湿性关节炎及类风湿关节炎合并心脏损害者，可见心包积液、心胸烦闷、心痛心悸、胸闷喘促、口舌青紫等心痹表现。
（二）阳虚为本、阴阳失调
阴阳失调对风湿病的发病及转归有着决定性的作用。朱良春为阴阳失调中当以阳气先虚为本，外邪乘虚而入，袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，痹痛乃作。诚如《类证治裁》言“诸痹，良由阳气先虚、腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”由此可见正气亏虚、肾阳不振才是内在的主因。
然人体禀赋有不同，具体于个体，阴阳各有偏盛偏衰，再加上所感受的邪气有偏盛，因而风湿病虽因其阴阳邪正盛衰而有寒与热的不同表现。《素问?痹论》中说：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。又如，肾主骨，肝主筋，风湿病病久不愈而多有伤及肝肾者，若伤及肝肾之阴，则会出现关节烦疼或骨蒸潮热，腰膝酸软，筋脉拘急，关节屈伸不利，关节肿胀变形；若病久伤及肝肾之阳，则表现为关节冷痛、肿胀变形，疼痛昼轻夜重、足跟疼痛、下肢无力、畏寒喜暖，手足不温。
（三）营卫气血失和
营卫与气血在生理功能上相互依赖，营卫之气具有的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能，只有在气血调和，正常循行的前提下才能充分发挥出来。《类证治裁·痹证》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”所以，营卫气血失调也是风湿病发病的内在原因之一。气血不调有虚实之分。气血不足当属虚证，气滞血瘀应为实证。
气滞血瘀证就是由于各种原因导致以脊柱、四肢的筋脉、关节等部位的气血凝滞、经脉闭塞所致的疾病，少有风、寒、湿、邪侵犯的表现，而气血凝滞更为明显，疼痛更加剧烈，以刺痛为主，夜里加重，并有面色不华，肌肤甲错等表现。风湿病是以肢体关节疼痛为主要症状的一类疾病的总称，中医认为“不通则痛”，故肢体关节疼痛的原因尽管有寒热虚实之不同，但气血凝滞不通则是疼痛的直接病理机制。
气血不足，或因素体气血亏虚，或因大病之后风寒湿热之邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节；或痹病日久，气血衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，可见关节疼痛，并伴气短、食少、面*、舌淡诸症，风湿病日久，不少疾病可见到气血不足或气血不调证。
由此可见，气血营卫内虚是风湿病致病的内在条件，风、寒、湿、热外袭是致病的外在因素，经络气血阻滞则是风湿病的主要病机。
三、痰浊瘀血、凝涩不通与风湿病
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可以作为病因作用于人体，风湿病大多为慢性进行性过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑的功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。如风寒袭肺，肺气郁闭，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，水道不通，水湿上泛，聚而为痰，若伤肾阴，虚火灼近变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰。加之风湿痹阻心气，血脉瘀滞，气滞血凝。或风湿病日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血痰浊交阻，痰瘀乃成。
痰瘀既成，则胶着于骨骱，痹阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节或红斑，肢体僵硬，麻木不仁，为病多顽固难愈。
痰瘀为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，临床表现不尽相同。若以痰浊痹阻为主，因痰浊流注关节，则关节肿胀，肢体顽麻；痰浊上扰，则头晕目眩；痰浊壅滞中焦，气机升降失常则见胸脘满闷，纳差呕恶。若以瘀血为主，则血瘀停聚，脉道阻滞，气血运行不畅而痛，表现为肌肉、关节刺痛，痛处不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀或有瘀斑。若痰瘀互结，痹阻经脉，痰瘀为有形之物，留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑；留著关节、肌肉，则肌肉、关节肿胀疼痛；痰瘀深著筋骨，则骨痛肌痿，关节变形、屈伸不利。由此可见，痰瘀痹阻是风湿病中的一个重要证候。该证候多出现于中医风湿病之中、晚期，可见于筋痹、脉痹、骨痹、心痹、肺痹中。西医风湿病中的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、血管炎等，均可见之。清代董西园《医级?杂病》谓：“痹非三气，患在痰瘀”，确是对《*帝内经》痹病病因学的一个发展。
四、久痛入络、久痛多瘀与风湿病
清代名医叶天士在《临证指南医案》中，多次提及“初病在经，久病入络，以经主气、络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久、痛久则入血络”，形成了中医络病学说的雏形。朱良春先生在总结前人经验的基础上，将络瘀理论应有于风湿病的诊疗，提出了久痛入络、久痛多瘀的顽痹病机观。
络脉作为经络的组成部分在运行气血、络属脏腑等主要功能方面，与经脉有其共性，但络脉作为从经脉支横别出、逐层细化的网络，以及作为经脉的分支，而具有布散、渗灌经脉气血到脏腑形体官窍及经络自身的作用。《临证指南医案》指出：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”《素问?调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气与血是构成人体的基本物质，人体一旦发生病变，不是出于气就是出于血。
朱良春先生宗叶天士之说，言“经主气，络主血”，络为聚血之所。经络为全身气血通道，气血为病往往都会影响到经络，络脉多深在脏腑组织之中，凡是发生于经络系统终末段、深入到脏腑机体四肢百骸的疾病，统属于“络病。顽痹者，多因风湿病失治、误治，久治乏效，缠绵难愈者，经气之伤渐入血络，留滞于内，络脉失和，血失通利，血络也瘀，深入骨骱，瘀痰并阻络道，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，而形成“久病入络”的病机。久病入络、久痛入络是疾病发展，病情深重、病位深在的一般规律，诚如叶天士言：“在经多气病，在络多血病”，“百日久恙，血络必伤”、“久痛入络”、“痛久入血络”，临床多见于风湿病关节肿痛，功能障碍症状较重、病程长，疾病缠绵难愈者。
五、久痛多虚、久病及肾与风湿病
风湿病的发生发展过程中呈现脏腑、气血、阴阳亏虚及慢性持久过程中“穷必及肾”的病机演变。朱良春总结前贤之说结合临床实践，名之曰“痹证久病多虚，久病及肾”。
久病多虚，结合痹证来看，病程日久，其虚多在气血和脏腑，其病机实质为痹证日久，肝肾不足，气血两虚，经络瘀滞。由于本病的日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。再者，病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”，由于痹证属于筋骨病变，而“肾主骨”“肝主筋”，其累及的脏腑必然是肝与肾，此类痹证的证候表现有腰膝疼痛，关节屈伸不利，或麻木不仁，或关节变形，畏寒喜温，或伴有心悸气短，舌淡苔白，脉细弱或细迟等。
久病及肾，朱良春认为，痹证者，多因阳气先虚而成，而肾中之元阳为一身阳气之根本。痹证发生发展过程中多因禀赋不足或久病及肾引起肾虚合邪而成，或为素体肾虚，罹患痹证，或为痹证缠绵不愈者，或久病伤肾，形体虚衰，筋骨失养者，皆有肾虚之征。《素问?生气通天论》：说“阳气者，精则养神，柔则养筋”。若肾阳不足，关节筋骨失于温煦，可出现关节疼痛、关节屈伸不利；同时肾阳不足，阳虚生内寒，寒性凝滞，气血运行稽迟不畅，亦可出现关节疼痛，发生痹证。《素问?宣明五气》篇“肾主骨”，《素问?阴阳应象大论》曰：“肾主骨生髓”。肾主藏精，精能生髓，髓能养骨。当肾之精髓不足，不能养骨，可出现关节疼痛、腰脊疼痛、足跟痛等痹证表现，从临床观察来看，痹证的后期出现骨骼的不同程度的X线变化，包括关节面侵蚀，骨质的增生、融合、变形等，也从另一方面说明了肾主骨，肾精充足则骨髓生化有源，骨健有力；反之肾精亏虚，骨髓生化乏源，易生痹证或预后不良。西医所说的骨关节炎、骨质疏松症依据其临床表现当属中医“骨痹”的范畴。由于肾之阴阳为一身阴阳之根本，风湿病久病及肾，临床表现为体质柔弱，病程较长，筋骨关节疼痛、变形，伴有肾阳虚或肾阴虚见证，肾阳虚者，舌淡苔白，脉沉细无力，两尺尤弱；肾阴虚者，舌红苔少而干，脉沉细数。临床上对于风湿病日久不复者，从肾入手，采取滋阴补肾，或温肾散寒之法，常有
未完待续
（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）
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