第二章益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗概要
第三节风湿病常见证候
证候是通过四诊（即望、闻、问、切）手段获取的机体在某一时空条件下对各种内外因素（包括机体生理功能及生物、化学、环境、精神、气候等各种致病因子）反应而呈现的生理、病理状态信息的综合判断的表述。这里的生理是病位、病机，是脏腑、气血功能定位，是证；而病理是指症状，是外在表象，是特定时空条件下所获取的信息，是候。证候是指证的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。
中医治疗疾病尤重辨证，辨证论治是中医学的精髓之一。西医也认为风湿病的发生、发展随其阶段不同，有一定的内在规律，朱良春先生在临床诊疗活动中将病、证结合，“双重诊断、一重治疗”，对风湿病的常见证候也做了归纳总结。
一
风寒痹阻证
肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或暗红，舌苔薄白，脉弦紧或弦缓或浮。
风邪偏胜者，遍身肢体关节游走性窜痛，以腕、肘、膝、踝等大关节处多见；寒邪偏胜者，肢体关节疼痛，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增。
寒为阴邪，其性凝滞、主收引；风性善行而数变，故风寒之邪侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，使气血运行不畅，而见肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处。诚如《金匮翼》云：“行痹者，风气胜也，风之气善行而数变，故其症上下左右，无所留至，随其所至血气不通而为痹也。”寒既属阴，消伐阳气。故局部皮色不红，触之不热，恶风畏寒；《素问·痹论》曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”遇寒则血液凝涩，故痛更剧，得热则气血流畅，故其痛减；舌苔薄白亦属寒，舌质淡红或暗红，脉弦紧或弦缓为属痛属寒之征象，脉浮为邪气外侵之象。
主症：肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处。
次症:①恶风畏寒、四肢不温；②遇寒痛剧，得热痛减。
舌脉：舌质淡红，舌苔薄白，脉浮或弦紧或弦缓。
诊断：具备主症，或兼次症状一项及舌脉表现者即可诊断。
祛风散寒，温经通络。
1．防风汤(《宣明论方》)风邪偏胜，首选防风汤。防风、麻*祛风散寒；肉桂温经散寒；当归、秦艽、葛根活血通络，解肌止痛；当归并有“治风先治血，血行风自火”之意；茯苓健脾渗湿；姜、枣、甘草和中调营。诸药共奏祛风通络散寒祛湿之功。
2.乌头汤(《金医要略》)寒邪偏胜，首选乌头汤。方中麻*发汗宣痹，乌头祛寒止痛，二药相合能搜剔入骨之风寒；芍药、甘草缓急舒筋；*芪益气固卫，助麻*、乌头温经止痛，又可防麻*过于发散；白蜜甘缓，解乌头之*。诸药配伍，功能温经散寒、祛风除湿，能使寒湿之邪微汗而解，则病邪去而疼痛止。
3．麝香丸(《普济本事方》)方中川乌辛热燥烈，其性善走，可散在表之风邪，逐在里之寒邪，能祛寒通痹止痛；蜈蚣、地龙、麝香，既能够通经开窍止痛，又因其虫蚁飞走、搜剔窜透之性，能祛内在骨骱之顽邪，黑豆补脾益阴、健脾利肾，既清水湿，又制川乌、蜈蚣、麝香之辛燥；全方合用，治白虎历节，诸风疼痛，游走无定，状如虫啮，昼轻夜剧，及一切手足不测疼痛。朱良春先生指出，麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者，可获迅速止痛之效。
4.麻*附子细辛汤（《伤寒论》）方中麻*祛风散寒；附子温肾助阳、散寒止痛；细辛合麻*，助麻*祛风散寒而又有止痛之功，细辛内走少阴又有助附子温肾助阳、散寒止痛之效，全方药虽三味，却能取温散结合、表里同治。
5.朱老基本经验针对风寒湿痹阻证，临床常以温经蠲痹汤（朱良春教授经验方）为主，随症加减。该方组成如下：当归、桂枝、淫羊藿、姜半夏、鹿衔草、制川乌、制草乌、甘草、熟地、地鳖虫、乌梢蛇、蜂房。方中熟地、当归养血扶正，川草乌、桂枝温经散寒，蜂房、淫羊藿温补壮阳，地鳖虫、乌梢蛇祛风除湿，化痰活血，蠲痹通络，为标本兼治之方。若痛处游走不定，为风邪盛，加寻骨风、钻地风；局部肿胀、重着为湿盛，加苍白术，生熟苡仁、炒白芥子、山甲。
二
风湿痹阻证
肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，随天气变化而作，恶风不欲去衣被汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁，或身体微肿，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。
湿邪偏胜者，肢体关节疼痛重着，甚或关节肿胀，阴天雨更甚，兼有胸闷、时泛恶，肢体困重等症。
本证多由于素体虚弱，四时阴雨之时，或太阳寒水用事之月，或涉水湿地，触冒风雨，或寝处潮湿，或汗出当风，风湿之邪侵入肌体，闭阻经络、肢节所致。诚如《注解伤寒论?辨太阳病脉证并治》所云：“风则伤卫，湿流关节，风湿相博，两邪乱经，故骨节疼烦、掣痛，不得屈伸……风胜则卫气不固，汗出，短气，恶风不欲去衣，为风在表；湿胜则水气不行，小便不利或身微肿，为湿外搏也。”。风者善行而数变，故风邪侵袭则痛无定处。朱丹溪《脉因症治·痹》云：“湿为着痹，湿本重滞。”湿性重着、黏滞，故湿邪侵袭则肿胀重着，肢体沉重。风湿相博，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁；舌苔薄白、脉浮缓为风邪之征；舌苔腻、脉濡缓为湿邪之象。
主症：①肢体关节肌肉疼痛、重着，痛处游走不定；②肢体关节肌肉疼痛，肿胀，屈伸不利，恶风。
次症：①发热，或头痛，或汗出；②肌肤麻木不仁；③身微肿，或小便不利。
舌脉：舌质淡红，舌苔薄白。或薄腻，脉浮缓，或濡缓。
诊断：具备主症一项，或兼次症一项及舌脉表现者，即可诊断。
祛风除湿，通络止痛。
1．薏苡仁汤（《类证治裁》）湿邪偏胜首选薏苡仁汤。方中薏苡仁甘淡利湿，舒筋和脉；苍术健脾燥湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；麻*、桂枝、川乌散寒通阳；川芎、当归养血和血；生姜、甘草辛甘化阳。诸药合之具有祛湿健脾、温阳通络之功，用于风湿痹阻证湿邪偏胜者最为适宜。
2．羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)方中以羌活、独活为主药，羌活善祛上部风湿；独活善祛下部风湿，两者相合，能散周身风湿，舒利关节而通痹；防风、藁本发汗止痛而祛肌表风湿，为辅药；佐以川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛；炙甘草调和诸药。诸药合用，主治风湿痹阻证。
3．苏羌达表汤(《重订伤寒沦》)方中以苏叶、防风、羌活、白芷祛风胜湿；以杏仁、生姜、茯苓皮、橘红祛湿化痰。若肿胀沉重甚者，加苍术、防己、蚕砂、薏苡仁；若病甚，舌暗红者，可加川芎、乳香、没药等活血理气之品；若麻木者，可加天麻、蕲蛇。
4．蠲痹汤(《医学心悟》)：方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎、木香、乳香理气、活血、止痛，并以甘草调和诸药。诸药合用，祛风湿，止痹痛。偏风胜者，酌加防风；偏湿胜者，可加防己、苍术、薏苡仁；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加威灵仙、姜*；痛在下肢者，可加牛膝、续断。
5.朱良春经验方针对此证，临床也可以温经蠲痹汤为主随症加减，辨证方药加独活，重者加蕲蛇。朱老结合自己的临床经验曾作阐述：独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称：“独活为祛风通络之主药……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用，用量以10～15g为佳。重症则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿祛风”；《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”；不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，有助于促使痹证病情之稳定，提高疗效。
三
寒湿痹阻证
肢体关节冷痛、重着，痛有定处，疼痛较剧，屈伸不利，昼轻夜重，痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
本证因人体营卫气血失调，加之冲寒冒雨，露卧当风，寒湿外邪杂至而成。寒为阴邪，其性凝滞、主收引。血气受寒，则凝而留聚，经脉不通，故见肢体关节冷痛，屈伸不利。遇寒或天气转冷，则凝滞加重，故遇寒痛剧；遇热则寒凝渐散，气血得以运行，故得热痛减。湿亦属阴，其性重着粘滞、易阻碍气机，故肢体重着，痛处不移。寒湿风盛，留于关节，故关节肿胀。舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓等为寒湿之象。
主症：肢体关节冷痛、重着。
次症：①痛有定处，昼轻夜重；②常于天寒雨湿季节发作，得热则减，得寒则增。
舌脉：舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
诊断：具备主症和舌脉表现，或主症加次症一项即可诊断。
温经散寒，祛湿通络
1．乌头汤(《世医得效方》)适宜寒湿之重症。方中用乌头、附子、肉桂、细辛、川椒、大辛大热之剂，以辛甘之剂，补其中而升其阳，脾阳升则湿邪自化，乃离照当空，阴霾自除之意；再配独活、秦艽、白芍、甘草以和血脉，通经络，引药直达病所。
2.附子汤(《金匮要略》)方中重用附子温经通阳，散寒祛湿，通络止痛；人参、白术、茯苓益气健脾渗湿；参附同用，温补元阳，以祛寒湿；芍药、附子同用，温经和营止痛。全方共奏温经散寒、祛湿止痛之功。
3．舒经汤(《普济方》)适宜寒湿之轻证。方中用姜*、羌活温经通络，散寒除湿；海桐皮、白术除湿而护脾；当归、赤芍活血通络；甘草调和诸药。病在上肢者，可加桑枝、桂枝；病在下肢者，可加独活、牛膝。
4．海桐皮汤(《圣济总录》)方中用海桐皮、防己化湿通络；侧子(按：即附子之边生者)、麻*、肉桂温经散寒；天门冬甘寒反佐辛热；丹参活血通络；以生姜为使。共奏温经散寒、除湿通络之功。
5.朱良春经验方常以温经蠲痹汤加减为主随症加减，寒湿凝结者，予附片、干姜，配伍钻地风、千年健、苍术等，既可祛风除湿、疏通经脉，又有温阳健脾化湿之效。疼痛剧烈加蜈蚣、全蝎、六轴子（此药可入汤剂，一般每剂用2g）。刺痛为气血痹阻，络脉不通，酌加三七、没药、延胡索、桃仁、红花。或配伍寒湿痹颗粒。
6.寒湿痹颗粒（医院院内制剂）略。
四
湿热痹阻证
关节肌肉局部红肿热痛，触之灼热或有热感，有沉重感，且麻木萎软，步履艰难，伴口渴但不欲饮，烦闷不安，小溲*浑，或兼有发热，舌质红，苔*腻，脉濡数或滑数。
本证多由外感寒湿不解，郁而化热，或嗜食酒醴肥甘，湿热内生，或直接感受暑湿之邪，湿热交蒸，浸淫皮肉筋脉，以致气血运行不畅，痹阻不通所致。热为阳邪，阳盛则热，故见发热、烦躁不安、溲*、舌红之象。湿为阴邪，重着黏腻，湿盛则肿，湿热交阻于经络、关节、肌肉等处，故关节肌肉呈局部红肿、灼热之象，且有重着感。气血阻滞不通，不通则痛，故关节疼痛，骨节屈伸不利。口干渴乃热灼津液，火热旺盛之象，然不欲饮为湿邪阻遏所致。舌苔*腻，脉濡数或滑数均为湿热所致。由于湿热互结，胶固难解，其病多呈缠绵之势。
主症：关节或肌肉局部红肿、灼热、疼痛、有重着感。
次症：发热，口渴不欲饮，步履艰难，溲*，烦闷不安。
舌脉：舌质红、苔*腻，脉濡数或滑数。
诊断：具备主症加舌脉或再兼此症，即可确诊本证。
清热除湿，宣痹通络。
1.加味二妙散(《丹溪心法》)苍术、*柏为二妙散。苍术燥湿健脾，*柏苦寒，清热兼以燥湿，两药合用，有清热利湿之功。《丹溪心法·二妙散》有“*柏（炒）、苍术（米泔水浸炒）。上二味为末，沸汤入姜汁调服。二物皆有雄壮之气，表实气实者，加酒少许以佐之”，治疗筋骨疼痛因湿热者的记载。加萆薢、防己清热利湿，通络止痛；防风、威灵仙、桑枝、地龙祛风通络；用当归、牛膝养血活血；忍冬藤、连翘、秦艽清热解*通络。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功，为治疗湿热痹阻证之常用方剂。
2.白虎加苍术汤(《伤寒论》)方用知母、石膏清热；苍术苦温燥湿，佐粳米、甘草养胃和中。本方具有清热燥湿之功效。临床可加*柏、秦艽、虎杖、忍冬藤、威灵仙等以加强清热通络止痛之功效。
3.宣痹汤(《温病条辨》)方中以防己清热利湿、通络止痛；蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛除水湿，疏利经络；连翘、栀子、滑石增强清热利湿之效。本方具有清热利湿、通络止痛之功，多用于湿热痹阻证中湿偏胜的证候。
4．当归拈痛汤(《医宗金鉴》)方用防风、苦参、*芩祛风燥湿清热为主；配羌活祛风胜湿，猪苓、茵陈、泽泻清热利湿；苍术、白术燥湿健脾；知母清热；以升麻、葛根清热解肌，当归活血止痛，人参补脾益气为佐；甘草调和谐药为使。
5．加减木防己汤本方以木防己（以汉防己代）为主祛风除湿，配石膏清热；苡仁、通草、滑石清利湿热；杏仁开肺气以宣散湿邪；佐桂枝温经活络，助气化以行水湿。全方具辛开苦降，清化宣利之功效。临床加减：热重于湿者，去桂枝，加知母且重用石膏；湿胜于热，可加苍术、萆薢；风胜加羌活、防风、海桐皮；亦可酌加秦艽、桑枝、牛膝、威灵仙等以通络止痛。
6.朱良春经验方白虎加桂枝汤，热盛者加寒水石、*芩、龙胆草；湿重者加苍术、蚕砂；痛甚者加乳香、没药、延胡索、六轴子等。白虎加桂枝汤原为治疗温疟而设，朱良春先生认为，此方中石膏、知母清热降火、滋阴生津；甘草、粳米和胃养阴；桂枝温通血脉，调和营卫，配于大队清热药中，搜剔深入筋骨之寒邪，即唐容川所谓：“有伏寒在于筋节，故用桂枝以逐之也”之意，令全方寒而不凝，经络得以畅通。上药合奏清热开痹止痛之功。
7.湿热痹颗粒（医院院内制剂）略。
五
热*痹阻证
关节疼痛，灼热红肿，痛不可触，触之发热，得冷则舒，关节屈伸不利，或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，高热烦渴，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语，舌红或绛，苔*，脉滑数或弦数。
本证主要由素体阳盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，留滞经络，郁久化热，或平素嗜食肥甘厚味，而致蕴热于中，热为阳邪，热感化火，火热炽盛于极，聚而成*，热*交炽，使关节、经络、肌肤痹阻不通，气血运行不畅而出现关节红肿热病，疼痛剧烈；热灼经脉，故关节屈伸不利；热*入营血故见高热烦渴，肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节；热扰心神，故见心悸，神昏谵语；面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语，舌红或绛，苔*，脉滑数或弦数，均为热*炽盛之象。
主症：关节红肿，疼痛剧烈，触之发热，得冷则舒，高热烦渴。
次症：关节屈伸不利，或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语。
舌脉：舌红或红绛，苔*，脉滑数或弦数。
诊断：具备主症和舌脉，结合次症一项者，即可确立诊断。
清热解*，凉血通络。
1.犀角地*汤（《备急千金要方》）本方清热养阴，凉血化瘀。方用水牛角为主药，重在清热解*凉血，配以生地养阴清热，壮水制火，佐以丹皮、赤芍旨在加强清热凉血化瘀之功。诸药合用，实为治疗热*入营血之主方。若有*盛发斑可加元参、银花、大青叶等疗效更佳。
2．清瘟败*饮(《疫疹—得》)：本方是由白虎汤、犀角地*汤以及*连解*汤化载而成。白虎汤善于清阳明表里之热，*连解*汤（去*柏）能泻三焦实火，此二方同用能清热解*，除烦止渴，并能治疗热极迫血妄行而致的吐血、衄血、发斑。而犀角地*汤（用水牛角代替犀牛角）更专于凉血解*，养阴化瘀，治疗邪热入营，逼血妄行，或吐衄，或便血，或溢于皮肤而发瘀斑诸症。此外，玄参、桔梗、连翘与生甘草同用，能清润咽喉，治咽干肿痛；淡竹叶清心利尿，导热从下而去。所以本方为治瘟疫火*的要方，对于疫*火邪，充斥内外，气血两燔而出血危急者，用之有转危为安之功。
3．四妙勇安汤(《验方新编》)本方用大剂量玄参、银花以清热解*，玄参兼有滋阴清热之功，加当归活血和营，甘草既可清热又可调和诸药，共奏清热解*、活血和营之功。临床上最适用于脉痹，关节热肿疼痛，溃烂成脓，热*炽盛而阴血耗伤者。
4.朱良春经验方此证临床多为风湿热痹活动期，热*炽盛以犀角地*汤加减，水牛角代犀角，加丹皮、寒水石、虎杖、律草等；如有发热，可以人工牛*、羚羊粉分冲，或用西*丸，局部肿痛者外用以芙*散（生大*、芙蓉叶）冷茶调敷患处。
未完待续
（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，由南通医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）
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