下面病例中的少年精神行为异常不是强迫症，不是癔症，不是心因性精神障碍，也不是诈病；不是精神活性物质导致精神障碍；不是儿童抽动障碍；不是癫痫大发作，也不是自身免疫性脑炎。该患儿最终诊断为儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍，所以采取青霉素治疗。
少年行为异常，用青霉素治疗，这个题目看上去有点儿离奇，实际上在精神病学教材中就有专门的一节是关于躯体感染所致精神障碍，里面有关于各种感染导致的精神行为异常的论述。
下面我们一起看看这例儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍。
病例介绍
患者年龄：9岁
患者性别：男
简要病史：会诊病例。因精神行为异常10月余来诊。10个月前，发热，咽痛，出现全身抽搐。喉部培养A群链球菌，阿莫西林治疗。
医院进行广泛的神经系统检查，包括脑电图监测，左大脑中央区异常脑电活动，考虑非典型良性癫痫。康复后，开始表现异常精神，包括对妹妹和同学威胁的言语攻击行为，并形成强迫症和强迫行为，比如反复洗手，就餐时反复调整食物位置，以特定的方式接触盘子。患儿自述曾有见到两个死去的亲戚在天堂里的幻觉和总感觉在他家门口的有陌生人监视，导致他孤独恐惧。这些神经精神症状的发展更为频繁，严重影响了他的个人生活和学习成绩。在家里，他常不经意地用脏话和威胁伤害自己的4岁的妹妹、母亲和祖父母。在学校，他恐吓并威胁杀害同学。他的成绩迅速下降，最终留级。在10个月里，用阿莫西林治疗了3次咽炎。
免疫接种史正常。没有外伤史。
家族史：祖母和曾祖母精神分裂症。
体格检查：患儿生命体征平稳。咽部不红肿，扁桃体肿大（II度）。神志清楚，回答问题切题。神经系统检查正常。
辅助检查：血清ASO滴度在IU/mL（0-IU/mL）时显著升高，血清DNaseB抗体为U/mL（0-U/mL）。
临床诊断：儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍
治疗经过：青霉素，mg，每天两次，持续90天。嘱母亲每天记录他的行为，并每隔15天打电话讨论病情进展情况。
两周内，患儿在自制力、学业、纪律、与同龄人及家人的社交交往等方面都有明显改善。90天后，仍偶尔在学校表现出不恰当的行为，因此，改用阿奇霉素mg，每天一次，并开始一项由儿童心理门诊实施的行为矫正计划。
病例述评
临床诊断标准五项诊断标准：
1 抽动障碍和/或强迫症状的存在有人提出诊断标准应扩展，包括其他一些相关疾病如注意缺陷障碍和厌食症，但迄今为止对这些疾病和链球菌感染的关系没有进行系统研究，因此证据还不够充分。
2 青春期前发病 通常在3～12岁之间发病，风湿热和其他链球菌感染并发症在3岁前和12岁后很少见，其原因可能是98%的健康儿童血清中有抗体，从而防止了链球菌感染，据此限定了年龄范围。
3 症状突然出现和/或症状严重度呈间断过程 临床过程的特点是症状突然发作或戏剧性加重，通常在间歇期明显减轻，偶尔会完全缓解。抽动障碍的突然发作往往是几种运动和发声性抽动同时出现，与一般的简单运动或发声抽动明显不同。非本疾病的强迫症状的发作是慢性、渐进性的，而本疾病的强迫症状往往在一夜之间爆发，出现显著的临床损伤,24～48h内迅速达到高峰。
4 症状加重和链球菌感染之间存在一过性联系 症状加重应与当时的链球菌感染有关，如与咽培养阳性和/或升高的ASO滴度有关。根据临床观察，神经精神症状在链球菌感染后的7～14d之内出现，而风湿热的舞蹈症通常在链球菌感染后6～9个月才出现。
5 在症状加重期间存在神经系统异常 在症状加重期间，大约95%的患儿具有舞蹈样动作。舞蹈样动作只能通过紧张姿势引出，而不见于静息时。风湿热舞蹈症的舞蹈动作是持续存在的，并伴有肌肉强直性收缩和肌无力。
临床建议
1 实验室检查 突然发作或加重的患儿应做咽培养。如果症状持续时间超过1周应测定血清ASO，以确定有无前驱链球菌感染。
2 抗生素的应用 抗生素仅用于咽培养阳性或快速链球菌检测而诊断的急性链球菌感染的治疗。
3 神经精神症状的处理 可应用标准的药物和行为疗法治疗。强迫症的治疗最好联合应用药物和认知-行为疗法。运动和发声性抽动可用药物治疗。
4 免疫调节治疗 一项随机、安慰剂对照试验显示,IVIG和血浆置换对患儿的疗效显著而持久。免疫调节治疗可考虑用于急性和严重患儿。
李永*
阅读是进步的阶梯
