10月12日是一年一度的“世界关节炎日（WorldArthritisDay）”。作为最常见的慢性疾病之一，关节炎共有多种类型，在我国患病人数不断增加且呈年轻化趋势。
门诊医生几乎都会遇到关节疼痛的患者，如何准确鉴别各种关节炎是“早诊断、早治疗”的关键。
本周，UpToDate将为您逐一解读3种关节炎的鉴别与诊断：
未分化关节炎
骨关节炎
类风湿关节炎
成人未分化早期炎症性关节炎
(undifferentiatedarthritis,UA)
对于某些炎症性关节炎患者，在症状出现之后最初数周至数月很难建立具体诊断。但是这些未分化早期炎症性关节炎患者需要有效的治疗来缓解活动性疾病相关的症状和功能损伤，活动性疾病即任何一个或多个关节的活动性炎症，以关节肿胀为表现的滑膜炎。
未分化关节炎(undifferentiatedarthritis,UA)患者并不像风湿性疾病的诊断，如痛风或类风湿关节炎那样代表单一疾病，而是关节炎(疾病的体征和/或症状)患者的排除诊断，其引起了至少一个临床肿胀关节并且缺少更多异常，不足以满足特异性替代诊断的标准。
流行病学和自然病程
在已接受诊所内风湿病学专家初始评估的患者中，有1/4-1/3存在未分化的炎症性关节炎，这些诊所致力于早期关节炎患者的临床评估、方便快速将患者转诊至合适的风湿病学专家处。
早期关节炎队列的研究表明，炎症性关节炎在成人中的年发病率是-/,人。这些患者中，约70%在就诊时便能得出具体诊断，其中类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)最常见，但UA的发病率为41-例/,成人，通常为队列的30%。UA患者的最终诊断最常为RA，但仅占比约1/3，其余则有骨关节炎(osteoarthritis,OA)、其他确定的关节炎形式或仍然保持未分化，部分患者会自发缓解。
临床特征
发炎肿胀的关节特征是沿着关节边缘产生柔软而非坚硬的组织肿胀，其原因是关节积液和/或滑膜增厚，体格检查时通常有一定波动感。发炎肿胀的关节可能是温暖和柔软的，有时有红斑。类似于版美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueagainstRheumatism,EULAR)的RA分类标准中的纳入规定，要求存在至少1个临床肿胀关节。
检查时主诉关节痛(关节疼痛)但未发现至少一个发炎肿胀关节，或存在一些表现，如运动时疼痛或有压痛，都不足以做出任何类型炎症性关节炎的诊断(分化或未分化)，无论敏感成像技术的结果如何。为UA患者提出的管理策略概述不适用于仅仅有疼痛或压痛但无肿胀关节的患者。
荷兰早期关节炎门诊前瞻性地评估了例患者的队列并描述了UA的临床特征：
关节炎的症状通常持续几周至几个月。就诊时症状的中位持续时间为13.4周，其中四分位数间距(interquartilerange,IQR，即第25-75百分位数)为5.3-29.2周。
晨僵时间30分钟、为30-59分钟及≥1小时的比例分别为46%、16%和39%，中位时间为30分钟，IQR为0-60分钟。
检出肿胀关节的数量4、为4-10及10的比例分别为65%、29%和6%。
76%的患者关节炎累及上肢，大部分是手，48%的患者是对称受累。
实验室检查发现超过一半的患者急性期反应物水平正常，如C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)，但另一些患者中确有升高(中位ESR16，IQR8-36mm/h；中位CRP8，IQR3-23mg/L)。
10%的患者类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)和/或抗瓜氨酸肽抗体(anti-citrullinatedpeptideantibody,ACPA)阳性。
诊断评估
应进行病史、体格检查、实验室以及影像学检查来确定患者是否有未分化的炎症性关节炎，这些检查是直接针对关节炎的确诊，并且通过识别一些可导致另一个定义明确疾病诊断的特征来排除其他诊断。可通过如下的一条或多条来鉴别大多数这些疾病与UA：
病史和/或关节外特征的检查发现提示其他诊断
实验室检查
关节穿刺术有利于辨别感染性或结晶性关节炎
影像学检查所示的异常表现是特定关节炎疾病的特征
以下的特征尤为重要：
病史
应该获得一个完整的病史，特别留意当前的关节炎症状、既往关节炎诊断、以及特定风湿疾病或疾病组相关的特征。这些特征包括：
感染性疾病的症状、泌尿道感染或尿道炎近期病史或症状，如反应性关节炎
近期病*综合征、肝炎、蜱叮咬或游走性红斑，这可提示感染性病因
SpA的症状，如炎症性背痛、足跟痛、肌腱病或其他肌腱末端病症状
银屑病，可提示PsA
炎症性肠病症状，包括腹痛、腹泻、血便或黏液便
葡萄膜炎或其他眼部疾病，这些问题可能与多种疾病有关，包括SpA、结节病、Beh?et综合征等
系统性风湿病[如系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)、系统性硬化症或混合性结缔组织病]的症状，包括发热、雷诺现象、脱发、皮疹、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎和神经系统症状
恶性肿瘤的症状，包括厌食、难以解释的体重减轻、淋巴结肿大或其他改变
收集家族史时尤其应确定关节炎病史，特别是炎症性关节炎、强直性脊柱炎、系统性风湿病(如SLE)、银屑病或炎症性肠病。
体格检查
应进行彻底的体格检查，以确定是否有关节外疾病的征象，这可能指向另外一种疾病，包括皮肤疾病征象，如银屑病或皮疹提示系统性风湿病(如SLE)。患者应接受详细的肌肉骨骼系统检查，以确认是否存在炎症性关节炎，描述受累关节的特征，以及鉴别附着点炎或中轴型疾病的征象。
实验室检查
实验室检查应包括：
全血细胞计数、血尿素氮和肌酐、肝脏转氨酶、尿酸和促甲状腺素。
未排除RA或系统性风湿病患者的自身抗体检测，包括RF、ACPA和抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)。
如果在临床上未排除系统性风湿病，并且有其他症状或体征表明这种状况，ANA阳性患者需要额外的自身抗体检测。根据临床发现，检测可能针对抗dsDNA、抗Smith和抗-核糖核蛋白、抗Ro/SSA和抗-La/SSB、抗-Jo1和抗-拓扑异构酶-1抗体。
其他抗体和检测，如抗氨甲酰蛋白抗体和抗乙酰化蛋白以及14-3-3η的测定，是研究的热点，但尚未确定它们在此情况下的临床实用性，因此还未常规或普遍使用。
急性期反应物，包括ESR和CRP。
有SpA体征或症状的患者需要检测HLA-B27。
对于近期在莱姆病流行区域居住或旅行以及有蜱虫暴露风险的患者，需要进行莱姆螺旋体血清学检查；细小病*B19感染的血清学检测。
我们不会常规筛查其他病*感染；与细小病*B19关节炎不同，其他病*感染相关性关节病通常持续短暂(前驱症状)或伴有其他异常，如发热、淋巴结肿大(如EB病*感染)或肝酶升高(如乙型肝炎和丙型肝炎)。
我们优先获得RF和ACPA的结果，因为两种抗体的效用都有助于我们做出RA的诊断，但是一些机构(如，英国国家健康和与照顾卓越研究所)建议首先检测RF，并且如果是阴性也要检测ACPA。RF和ACPA对RA的敏感性十分相似；ACPA对RA的诊断特异性要高于RF，但5%-15%的PsA和干燥综合征或偶尔其他疾病的患者也可出现ACPA。RF可见于系统性风湿病以及诸如肝炎等慢性感染患者，不过相比单纯ACPA阳性，RF阳性与更高的RA活动度相关。此外，两种自身抗体的重叠率仅80%，不过两者都与破坏性疾病有关，且先于RA出现。有一些修饰不同于瓜氨酸化的蛋白质，在血清学阴性及血清学阳性RA患者中，检出这类蛋白质的自身抗体减少了这些情况之间的差距，不过检测这些其他自身抗体的分析可能尚未普及。
关节穿刺术
受累肿胀的关节如果尚未进行关节穿刺术，那么应对其进行此种检查，以排除包括感染性关节炎或结晶性关节炎的诊断。检查应包括细胞计数、鉴别、革兰染色、培养和寻找结晶。
影像学检查
影像学检查应包括：
所有患者–对受累关节或区域(即使仅一根指/趾受累也检查整个手/足)以及对侧关节区域拍摄X线平片，后者可便于对比。
有关节炎影响手部症状或表现的患者–双手和双足的X线平片，无论足部是否存在关节炎的症状或体征。
疑似RA患者–在不确定关节是否受累的地方，使用超声检查(ultrasonography,US)来确认肿胀或压痛关节是否存在滑膜炎，如果这种受累情况的证据对建立RA或其他疾病(而不是UA)的诊断很重要。
由于X线平片在辨别RA特征性表现中的功用，所以特别有用，尤其是关节侵蚀(可能有助于诊断)。在大约10%的非常早期RA患者中发现关节侵蚀；关节侵蚀在早期关节炎门诊患者中不常见，这里90%以上的患者都没有发现关节侵蚀。早期RA患者即使在缺乏局部受累体征和症状时也可能表现出足部侵蚀改变。UA患者X线平片改变也显示存在2处或更多处关节侵蚀预示不久诊断为RA的风险很高。自那以后侵蚀性疾病被EULAR定义为侵蚀(用于年ACR/EULAR的RA分类标准)，其被定义为至少3个不同的关节发生皮质破损。
对于至少1个关节因滑膜炎发生临床肿胀的疑似RA患者，US和MRI都有助于发现受累关节。与MRI相比，就发现受累关节而言，我们优先使用US来检测疑诊UA患者，因US的实用性高、成本(相对)低并且可在门诊完成。腱鞘炎(特别是尺侧腕伸肌腱)在早期RA中特别突出；US很容易检测到。如果患者没有一个临床上易于确定的受累关节，那么这种检查用处不大，这是因为在其他疾病患者和健康人身上也可能出现类似的超声改变。MRI变化对RA的预后意义，包括滑膜炎和侵蚀尚不明确，因为尽管已有许多年的研究，但它们对RA长期结局的意义还未确立；然而，在无骨侵蚀的情况下骨髓水肿预示着镜下侵蚀的存在；因此，骨髓水肿的存在暗示骨骼的破坏过程已经延伸到了骨髓。
另一方面，MRI检测到的侵蚀可见于早期关节炎患者，类似于SLE和干燥综合征患者中的表现，在SLE和干燥综合征中，侵蚀性关节病通常不能在X线平片上看到，这对此类MRI发现的意义提出了更进一步的问题。在学术研究背景下，敏感影像学技术可能有助于界定“临床前关节炎”，并有利于治疗的研究，这种治疗旨在预防临床明显关节炎，但在常规临床实践中，缺少证据来表明使用这种技术可以达到此目的。此外，MRI可在超过70%的一般人群中发现表示轻度关节炎的异常改变。因此，虽然ACR/EULARRA分类标准要求存在至少1个临床肿胀关节，但US或MRI的影像学检查能发现可进一步支持分类为RA的其他关节受累。总的来说，这里描述的方法与多国UA患者评估推荐一致或部分超越。
鉴别诊断
表1
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